Comparação entre registos do teste tuberculínico no passado e "interferon gamma realease assay" atual em profissionais de saúde expostos em contexto hospitalar

Abstract

Introdução: A tuberculose é uma das doenças infeciosas mais antigas conhecida desde o século XIX, que atinge centenas de milhares de pessoas anualmente e é uma causa de morte importante em todo o mundo. Infeta predominantemente os pulmões, mas também pode atingir outros órgãos, nomeadamente pele, ossos, rins, pericárdio, entre outros. A transmissão ocorre geralmente por disseminação de aerossóis produzidos por doentes com tuberculose pulmonar infeciosa. O controlo da doença e sua transmissão assentam na rápida identificação dos casos e no tratamento adequado e atempado dos mesmos. Em 2019 cerca de 10 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose e a esmagadora maioria dos casos ocorreu em países em vias de desenvolvimento. Em Portugal a taxa de incidência tem vindo a diminuir nos últimos anos e o nosso país é atualmente classificado como de baixa incidência (<20 casos/100,000 população). Não obstante, os profissionais de saúde têm um risco de exposição aumentado a tuberculose, o que implica avaliação e acompanhamento da exposição destes trabalhadores. Sempre que existe uma exposição de alto risco deve proceder-se a rastreio de contactos com exclusão de doença ativa, seguida de avaliação de tuberculose latente. Para avaliação de infeção latente dispomos de testes que avaliam a resposta imune adaptativa do hospedeiro, que se inicia duas a quatro semanas após contacto inicial. Os testes mais disponíveis são o teste de sensibilidade à tuberculina (TST) e o Interferon Gamma Release Assays (IGRA). Estes testes têm virtudes e limitações e por isso importa avaliar o desempenho dos mesmos de forma a serem aplicados criteriosamente. Material e métodos: Foram recrutados os profissionais de saúde de um Centro Hospitalar da região centro de Portugal que tiveram exposição de alto risco e foram avaliados em contexto de rastreio de contactos. Destes, foram elegíveis para o estudo aqueles que tinham evidência de ter feito um TST anterior à exposição em causa e que foram avaliados no rastreio de contactos com IGRA. Foram excluídos do estudo aqueles em que os registos não permitiram saber o diâmetro do TST ou que não colheram amostra para IGRA. Resultados: Em 2017 e 2018 foram avaliados 344 profissionais de saúde. Destes, apenas 92 reuniram critérios de inclusão no estudo. A idade média dos estudados foi de 42,85 +/- 9,16, sendo a maioria do género feminino (75%). A categoria profissional mais frequente foi enfermagem (69,6%) seguida da categoria assistente operacional (22,8%). Foi possível verificar que 70,65% dos incluídos tinham uma ou mais doses de vacina BCG. Em 60.9% dos casos o resultado prévio de TST era positivo, no entanto quando avaliada a resposta imune no contexto de rastreio de contactos com IGRA, apenas 15,2% estavam positivos. Efetuamos testes de concordância estatística que encontraram baixa relação entre TST e IGRA, quando se considera TST positivo se o diâmetro da induração for superior a 10 mm e quando se considera com diâmetro superior a 15 mm. Encontramos associação positiva entre o aumento da idade e a proporção de teste positivo, quer com TST quer IGRA. O mesmo é verdade quando se compara com o número de tomas de vacina BCG. De realçar que não foi encontrada relação entre a idade e o número de doses de vacina BCG. Em relação ao género, não se encontraram diferenças na distribuição de positivos quer com TST, quer com IGRA, mas é preciso ter em conta que a população em análise é maioritariamente feminina. No que toca à categoria profissional, não se encontraram diferenças nas proporções de positivos com TST ou IGRA. Conclusão: Os testes IGRA, bem como o TST são ferramentas boas para, mas imperfeitas. O IGRA oferece algumas vantagens sobre o TST, no entanto a melhoria de performance é incremental e não transformacional. É importante compreender de que forma os fenómenos imunológicos e contextos de exposição passados condicionam as observações com que nos podemos deparar no presente, pois só assim podemos partir para tomada de decisões acertadas.

Introduction:Tuberculosis is one of the oldest infectious diseases known since the 19th century, which affects hundreds of thousands of people annually and is a major cause of death worldwide. It predominantly infects the lungs, but it can also reach other organs, namely skin, bones, kidneys, pericardium, among others. Transmission generally occurs through the spread of aerosols produced by patients with infectious pulmonary tuberculosis. The control of the disease and its transmission are based on the rapid identification of the cases and the appropriate and timely treatment of them.In 2019, around 10 million people developed tuberculosis and the overwhelming majority of cases occurred in developing countries. In Portugal the incidence rate has been decreasing in recent years and our country is currently classified as having a low incidence (<20 cases / 100,000 population). Nevertheless, health professionals have an increased risk of exposure to tuberculosis, which implies evaluating and monitoring the exposure of these workers.Whenever there is a high-risk exposure, contacts should be screened to exclude active disease, followed by an evaluation of latent tuberculosis. For evaluation of latent infection, we have tests that assess the host's adaptive immune response, which starts 2 to 4 weeks after initial contact. The most available tests are the tuberculin sensitivity test (TST) and the Interferon Gamma Release Assays (IGRA). These tests have virtues and limitations and that is why it is important to evaluate their performance in order to be applied judiciously.Material and methods:Health professionals from a Hospital Center in the central region of Portugal were recruited who had high risk exposure and were evaluated in the context of contact screening. Of these, those who had evidence of having had a TST prior to the exposure in question and who were evaluated in the screening of contacts with IGRA were eligible for the study. Those whose records did not allow to know the diameter of the TST or who did not take a sample for IGRA were excluded from the study.Results:In 2017 and 2018, 344 health professionals were evaluated. Of these, only 92 met inclusion criteria for the study. The average age of those studied was 42.85 +/- 9.16, with the majority being female (75%). The most frequent professional category was nursing (69.6%) followed by the operational assistant category (22.8%). It was possible to verify that 70.65% of those included had one or more doses of BCG vaccine.In 60.9% of the cases, the previous TST result was positive, however when the immune response was assessed in the context of screening contacts with IGRA, only 15.2% were positive.We performed tests of statistical agreement that found a low relationship between TST and IGRA, when considering TST positive if the diameter of the induration is greater than 10mm and when considering with a diameter greater than 15mm.We found a positive association between increasing age and the proportion of positive tests, either with TST or IGRA. The same is true when comparing the number of doses of BCG vaccine. It should be noted that no relationship was found between age and the number of doses of BCG vaccine.Regarding gender, there were no differences in the distribution of positives, either with TST or IGRA, but it must be borne in mind that the population under analysis is mostly female.Regarding the professional category, there were no differences in the proportions of positives with TST or IGRA.Conclusion:IGRA tests, like TST, are good but imperfect tools. IGRA offers some advantages over TST, however the performance improvement is incremental and not transformational. It is important to understand how past immunological phenomena and contexts of exposure conditions the observations that we may encounter in the present, as this is the only way we can make the right decisions.