Lesão Renal Aguda em contexto de Cuidados Intensivos: do Diagnóstico Etiológico ao Tratamento

Abstract

A lesão renal aguda, como síndrome, tem uma taxa de morbilidade e mortalidade muito elevada. No contexto de unidade de cuidados intensivos, assume enorme importância. Porquê? O aumento da morbimortalidade relacionada com esta síndrome é complexo e está relacionado com diversas etiologias. Esta revisão examina a linha de tempo: do diagnóstico etiológico ao tratamento. A lesão renal aguda é definida como uma perda súbita da função renal, associada a uma diminuição da taxa de filtração glomerular com um aumento consecutivo da creatinina e do azoto ureico. É mais frequentemente causada pela diminuição da perfusão renal, mas também pode ser devido a danos renais diretos ou por obstrução do trato renal. Na lesão renal aguda, a homeostase ácido-base e o equilíbrio hidroeletrolítico são perturbados, e ocorre retenção de metabolitos nitrogenados e não nitrogenados. As principais intervenções clínicas visam prevenir a perda da função renal e evitar a progressão da doença para o grau de cronicidade, com possível impacto na redução dos custos de tratamento e hospitalização. A identificação dos fatores de risco da lesão renal aguda é um passo fundamental nas estratégias de sequenciamento, cujo objetivo deve ser o diagnóstico precoce e o tratamento adequado. A lesão renal aguda é tratada inicialmente de forma não invasiva, através da correção da hipovolémia e retificação da hiponatrémia, hipercaliémia, da acidose metabólica e hiperfosfatémia. É igualmente importante converter um paciente oligúrico em um não oligúrico, fazendo com que a gestão da lesão renal aguda se torne mais fácil. Medidas como a descontinuação de agentes nefrotóxicos, estabilização hemodinâmica, adequação do volume, monitorização da creatinina sérica e do débito urinário, consideração de alternativas para testes complementares de diagnóstico sem administração de produto de contraste, evitar hiperglicemia e iniciar terapia de substituição da função renal em tempo oportuno são estratégias determinantes. A terapia de substituição da função renal foi necessária em 13,5% dos pacientes com lesão renal aguda em unidades de cuidados intensivos, sendo este procedimento associado a um alto risco de mortalidade. A decisão de iniciar a terapia de substituição da função renal é baseada em características clínicas de sobrecarga de volume, oligúria e desequilíbrio bioquímico, tais como azotemia, hipercaliémia, acidose metabólica grave, intoxicação por substâncias que podem ser dialisadas e rabdomiólise. Na unidade de cuidados intensivos, a corrida contra o tempo é determinante para a prevenção da lesão renal aguda e a identificação exata desta síndrome contribui para a diminuição das taxas de morbilidade e mortalidade.

Acute kidney injury as a syndrome has a very high morbidity and mortality rate. In the ICU setting this is extremely important. Why? The independently increased morbidity and mortality of this clinical syndrome is complex and caused by multiple etiologies resultant from multiple renal insults. This review examines the timeline from etiological diagnosis to treatment. Acute kidney injury is defined as a sudden loss of renal function, associated with a decrease in glomerular filtration rate with a consecutive increase in creatinine and urea nitrogen. It is most often caused by decreased renal perfusion, but may also be due to direct renal damage or caused obstruction of the urinary tract. In acute kidney injury, acid-base homeostasis, and retention of nitrogenous and non-nitrogen metabolites. The main clinical interventions aim to prevent the loss of renal function and avoiding the progression of the disease to the degree of chronicity. As these interventions aims to recover renal function they will also impact on the reduction of treatment costs and hospitalization. The identification of risk factors for acute kidney injury is a critical step in sequencing strategies whose objective should be the early diagnosis and the appropriate treatment. Acute kidney injury is initially treated conservatively, by correcting hypovolemia and rectification of hyponatremia, hyperkalemia, metabolic acidosis and hyperphosphatemia. It is also important to convert an oliguric patient into a non-oliguric, making the management of acute kidney injury easier. This intervention does however not have a huge impact on the outcomes in terms of mobimortality. Measures such as discontinuation of nephrotoxic agents, hemodynamic stabilization, adequate volume input, monitoring of serum creatinine and urinary output, consider alternatives to complementary diagnostic tests using contrast, avoid hyperglycemia and the establishment of renal replacement therapy at a timely stage are determinant strategies. Renal replacement therapy was necessary in 13.5% of the patients with acute kidney injury in intensive care units, and this procedure was associated with a high risk of mortality. The decision to initiate renal replacement therapy is based on clinical features of volume overload, oliguria and biochemical imbalance, such as azotemia, hyperkalemia, severe metabolic acidosis, intoxications by substances that can be dialyzed and rhabdomyolysis. In the ICU the race against time is on to prevent AKI. Accurate identification will assist in the prevention of this syndrome before it independently adds to morbidity and mortality rates.