Η επίδραση της συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP) και ο ρόλος της χρονοθεραπευτικής στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας-υπόπνοιας ύπνου

Abstract

Objective: Patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA) are often hypertensive, and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) may improve levels and nighttime behavior of blood pressure (BP). As asymptomatic patients with OSA often refuse to follow CPAP treatment, we investigated the efficacy of different dosing times of antihypertensive drugs on BP management in this setting.Design and Method: In this prospective, 16-week, open-label, cross-over, stable-dose chronotherapy trial, we studied 41 patients (aged 52±8 years, 78% males) with newly diagnosed hypertension and never treated, at least moderate OSA (apnea-hypopnea index-AHI:37±20/hour), without daytime sleepiness (Epworth Sleepiness Scale Score≤10 points). Patients were first applied treatment with valsartan (stage I hypertension) or combined valsartan/amlodipine (stage II hypertension) in a single morning dose for 8-weeks. In a second period of 8-weeks, patients were assigned to receive the same regimen in a single evening dose before bedtime. Office and ambulatory BP were measured at baseline and after each treatment phase. Based on concurrent start of CPAP application, patients were divided into two groups: on-CPAP (n=20) and off-CPAP (n=21).Results: Sixteen patients had stage I and 25 patients had stage II hypertension. Office BP was significantly reduced at the end of both the morning and evening dosing phases compared to baseline (by 19.4±11.0/15.0±8.6mmHg and 23.1±11/16.7±8.4mmHg, repeated measures ANOVA p<0.001). Evening dosing was accompanied by a significant further decrease of office systolic BP (by 3.7±6.5mmHg, p=0.002). The decrease in 24-hour BP was significant but similar in the two dosing times (by 16.4±11/11.0±7.5mmHg and 18.4±11/12.1±7.5mmHg, p<0.001). However, evening compared to morning dosing caused a further reduction in nighttime BP by 4.4±8.6/2.9±5.6mmHg (p=0.007 and 0.006 respectively). Prevalence of nighttime dipping increased from 24% at baseline modestly to 34% with the morning dose and significantly to 61% with the evening dose. There was no significant association between CPAP application and changes in BP parameters. BP variability and morning surge were similar among the treatment phases. Conclusions: Evening compared to morning dosing of antihypertensive treatment is more effective in improving nighttime BP levels and dipping status in non-sleepy patients with OSA, irrespective of application of CPAP. The effect of CPAP on BP is not identifiable over the application of conventional antihypertensive treatment.

Σκοπός: Να διερευνηθεί η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής αρχών χρονοθεραπείας στην αντιυπερτασική αγωγή σε υπερτασικούς ασθενείς με Αποφρακτική Υπνική Άπνοια και χωρίς ημερήσια υπνηλία σε συνδυασμό με τη χρήση Συνεχούς Θετικής Πίεσης Αεραγωγών (CPAP). Υλικό και Μέθοδοι: Σε μία προοπτική, ανοικτή, διασταυρούμενη μελέτη χρονοθεραπείας σταθερής δόσης διάρκειας 16 εβδομάδων, παρακολουθήθηκαν 41 ασθενείς (ηλικίας 52±8 ετών, 78% άνδρες) με ιδιοπαθή υπέρταση και τουλάχιστον μέτριας βαρύτητας ΑΥΑ (δεικτής άπνοιας-υπόπνοιας-ΔΑΥ:37±20/ώρα), χωρίς ημερήσια υπνηλία (κλίμακα ημερήσιας υπνηλίας Epworth≤10 βαθμοί). Σε δύο διαδοχικές περιόδους 8 εβδομάδων έκαστη, χορηγήθηκε θεραπεία με βαλσαρτάνη (υπέρταση σταδίου Ι) ή συνδυασμένη θεραπεία με βαλσαρτάνη και αμλοδιπίνη (υπέρταση σταδίου ΙΙ) σε μία πρωινή και μία βραδυνή ημερήσια δόση αντίστοιχα. Στην αρχική επίσκεψη και στο πέρας κάθε περιόδου πραγματοποιήθηκε μέτρηση ΑΠ ιατρείου και 24ωρης ΑΠ. Βάσει της αποδοχής της θεραπείας με CPAP οι ασθενείς διαχωρίσθηκαν σε δύο ομάδες: υπό-CPAP (n=20) και άνευ-CPAP (n=21).Αποτελέσματα: Δεκαέξι ασθενείς είχαν υπέρταση σταδίου Ι και 25 ασθενείς υπέρταση σταδίου ΙΙ. Η ΑΠ ιατρείου μειώθηκε σημαντικά μετά από τις περιόδους πρωινής και βραδυνής δόσης σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα (κατά 19.4±11/15.0±8.6mmHg και 23.1±11/16.7±8.4mmHg, ANOVA p<0.001). Η βραδυνή δόση οδήγησε σε σημαντικά μεγαλύτερη μείωση της συστολικής ΑΠ (κατά 3.7±6.5mmHg, p=0.002) σε σχέση με την πρωινή δόση. Η μείωση της 24ωρης ΑΠ ήταν σημαντική αλλά παρόμοια στους δύο δοσολογικούς χρόνους (κατά 16.4±11/11.0±7.5 mmHg και 18.4±11/12.1±7.5 mmHg, p<0.001). Η βραδυνή δόση προκάλεσε περαιτέρω μείωση της νυκτερινής ΑΠ κατά 4.4±8.6/2.9±5.6 mmHg (p=0.007 και 0.006 αντίστοιχα). Ο επιπολασμός του νυκτερινού dipping αυξήθηκε από 24% στην αρχική επίσκεψη σε 34% με την πρωινή δόση και σε 61% με τη βραδυνή δόση. Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ της εφαρμογής CPAP και των μεταβολών στα επίπεδα της ΑΠ ιατρείου και της 24ωρης, ημερήσιας και νυκτερινής ΑΠ. Η μεταβλητότητα της ΑΠ και η πρωινή αιχμή της συστολικής ΑΠ δε μεταβλήθηκαν σημαντικά στις διαδοχικές φάσεις της μελέτης.Συμπεράσματα: Η βραδυνή έναντι της πρωινής χορήγησης της αντιυπερτασικής αγωγής είναι αποτελεσματικότερη στη βελτίωση της νυκτερινής ΑΠ και της κατάστασης dipping, σε υπερτασικούς ασθενείς με ΑΥΑ χωρίς ημερήσια υπνηλία, ανεξάρτητα της εφαρμογής CPAP. Η επίδραση της CPAP στις παραμέτρους της ΑΠ δεν είναι εμφανής όταν επιπροστίθεται στην κλασσική αντιυπερτασική αγωγή.