Συγκριτική μελέτη ενδοσκοπικών και διαδερμικών μεθόδων παροχέτευσης αποφρακτικού ίκτερου κακοήθους αιτιολογίας

Abstract

Palliation of malignant obstructive jaundice (MOJ), using endoscopic and percutaneous methods is nowadays an established approach of treatment. The aim of this study was to compare the new form of metallic, self-expanding, wide bore (up to 30 Fr) endoprostheses, of the Wallstent type, inserted either endoscopically or percutaneously, with conventional, plastic 10 Fr, of the Amsterdam type, endoscopically inserted biliary endoprostheses and Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD), using the Lunderquist set, respectively. In the first part of this study there is a brief report to the production, metabolism and excretion of bilirubin as well as to their disturbances, so as to make some remarks about the treatment of hyperbilirubinaemic disorders and cholestasis. Afterwards, the interest is heightened to the pancreatic, bile duct and liver neoplasms that cause MOJ and the surgical or non-surgical methods of their treatment. With emphasis on the description of the endoscopic and percutaneous methods of palliation of MOJ, conventional and new, we proceed to the second part of this study where an extensive comparison of these methods, based on reports from the international literature, is performed. We studied and compared together the following 4 groups of patients with MOJ: a. 79 patients, mean age 66.5 years old (range 33-93 years, M/F= 48/31), underwent endoscopic insertion of plastic 10 Fr stents, of the Amsterdam type. b. 35 patients, mean age 69.6 years old (range 52-83 years, M/F= 19/16), underwent endoscopic insertion of metallic 30 Fr stents, of the Wallstent type. c. 10 patients, mean age 68.9 years old (range 46-87 years, M/F= 6/4), underwent percutaneous insertion of metallic 30 Fr stents, of the Wallstent type. d. 32 patients, mean age 62.9 years old (range 42-87 years, M/F= 20/12), underwent percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD), with the Lunderquist set. Statistical analysis was by means of Mann-Whitney U test and x² test with Yates correction, as appropriate. We had the following results: - All methods were similarly highly successful (>95%). - There was no mortality related to any of the methods performed. - Early complications were observed in 6% of the patients of group (a) and in 7.6% of group (b), without any statistically significant difference (p>0.10). In addition, they were observed in 10% of group (c) and 12.5% of group (d), without statistically significant difference (p>0.10) as well. - Late cholangitis, due to obstruction of the endoprosthesis, was observed in 17% of group (a) and in 38% of group (b), with a statistically significant difference (p<0.05). However, the reasons of stent blockage were different for the (a) group (biliary sludge) and (b) group (tumor ingrowth or overgrowth). Furthermore, late cholangitis was observed in 10% of group (c) and 53% of group (d), with a statistically significant difference as well (p<0.05). - The mean survival of the patients was 4.7 months (range 0.5-13) for group (a) and 7.3 months (range 1-17) for group (b), with statistically highly significant difference (p<0.001). Furthermore, the mean survival for group (c) was 5.7 months (range 1-12) and 3.7 months (range 1-23) for group (d), also with statistically significant difference (p<0.05). We concluded that metallic endoprostheses, of the Wallstent type, inserted either endoscopically or percutaneously, have similar morbidity, mortality and success rates with plastic 10 Fr endoprostheses, of the Amsterdam type and PTBD, respectively. However, they seem to be superior in terms of better function and greater probability to remain patent. As a result, we found that they provide better quality of life, resulting even in a small prolongation of the mean survival of patients with MOJ, given that their prognosis is extremely poor. For the time being, the major disadvantage of Wallstents seems to be their cost. Many multicentric, randomized, comparative trials are in progress, all over the world and their results will be required to determine finally, the cost-benefit ratio for the use of metallic stents.

Η αντιμετώπιση του Αποφρακτικού Ίκτερου Κακοήθους Αιτιολογίας (Α.Ι.Κ.Α.) με ενδοσκοπικές και διαδερμικές μεθόδους, είναι σήμερα πλέον μια καθιερωμένη τακτική θεραπείας. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να συγκρίνει την νέα μορφή των μεταλλικών, αυτοεκτεινόμενων, μεταβαλλόμενου εύρους (τελικού 30 Fr) ενδοπροθέσεων, τύπου Wallstent, δυνάμενων να τοποθετηθούν ενδοσκοπικά ή διαδερμικά, με τις κλασσικές ενδοπροθέσεις 10 Fr τύπου Amsterdam, τοποθετούμενων ενδοσκοπικά και την διαδερμική, διηπατική παροχέτευση του ίκτερου με το set lunderquist (PTBD). Στο γενικό μέρος γίνεται μια αναφορά στο τρόπο παραγωγής, μεταβολισμού και απομάκρυνσης της χολερυθρίνης από τον οργανισμό, όπως και στις διαταραχές αυτών και ακολουθεί ένας σύντομος σχολιασμός των καταστάσεων που προκαλούν υπερχολερυθριναιμία και χολόσταση, καθώς και της αντιμετώπισης των. Στη συνέχεια το ενδιαφέρον εστιάζεται στα κακοήθη νεοπλάσματα του ήπατος, παγκρέατος και εξωηπατικών χοληφόρων που προκαλούν αποφρακτικό ίκτερο και στις χειρουργικές και μη μεθόδους αντιμετώπισης των. Με έμφαση στην αναλυτική περιγραφή των ενδοσκοπικών και διαδερμικών μεθόδων παροχέτευσης του Α.Ι.Κ.Α., κλασσικών και νέων, ακολουθεί το ειδικό μέρος όπου με βάση και διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα επιχειρείται στη συνέχεια η σύγκριση των διαφόρων παραμέτρων αυτών των μεθόδων. Μελετήθηκαν και συγκρίθηκαν οι ακόλουθες 4 ομάδες ασθενών με κακοήθη νεοπλασματική απόφραξη των χοληφόρων: α. 79 ασθενείς μέσης ηλικίας 66,5 ετών (διακύμανση 33-93 έτη, Α/Γ= 48/31), που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική τοποθέτηση πλαστικών ενδοπροθέσεων 10 Fr, τύπου Amsterdam. β. 35 ασθενείς μέσης ηλικίας 69,6 ετών (διακύμανση 52-83 έτη, Α/Γ= 19/16), που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων, τύπου Wallstent. γ. 10 ασθενείς μέσης ηλικίας 68,9 ετών (διακύμανση 46-87 έτη, Α/Γ= 6/4), που υποβλήθηκαν σε διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων, τύπου Wallstent. δ. 32 ασθενείς μέσης ηλικίας 62,9 ετών (διακύμανση 42-87 έτη, Α/Γ= 20/12), που υποβλήθηκαν σε διαδερμική, διηπατική παροχέτευση του ίκτερου με το set Lunderquist (PTBD). Στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με τη χρήση του χ² test, με την διόρθωση κατά Yates και του Mann-Whitney U test, ανάλογα με τα συγκρινόμενα μεγέθη και χαρακτηριστικά. Είχαμε δε τα εξής αποτελέσματα: - Τα ποσοστά επιτυχίας όλων των μεθόδων ήταν παρόμοια και υψηλά (>95%). - Δεν υπήρξε θνητότητα που να σχετίζεται με κάποια εκ των ανωτέρω μεθόδων. - Άμεσες επιπλοκές παρατηρήθηκαν στο 6% της (α) ομάδας ασθενών και στο 7,6% της (β) ομάδας, χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,10). Επίσης στο 10% της (γ) ομάδας και στο 12,5% της (δ) ομάδας, χωρίς επίσης και στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,10). - Απώτερη χολαγγειίτιδα λόγω απόφραξης των ενδοπροθέσεων παρατηρήθηκε στο 17% της (α) ομάδας και στο 38% της (β) ομάδας. Η διαφορά αυτή ήταν και στατιστικά σημαντική (p<0,05) αν και η αιτία της αποφράξεως ήταν διαφορετική στην (α) ομάδα (χολική "λάσπη"), από τη (β) ομάδα (επέκταση του όγκου). Αντίστοιχα τα ποσοστά για την (γ) ομάδα ήταν (10%) και για την (δ) ομάδα (53%), με επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05). - Η μέση επιβίωση των ασθενών ήταν 4,7 (διακύμανση 0,5-13) μήνες για την (α) ομάδα και 7,3 (διακύμανση 1-17) μήνες για την (β) ομάδα. Βρέθηκε δηλαδή και στατιστικά πολύ σημαντική διαφορά (p<0,001). Επίσης η μέση επιβίωση ήταν 5,7 μήνες (διακύμανση 1-12) για την (γ) ομάδα και 3,7 (διακύμανση 1- 23) μήνες για την (δ) ομάδα ασθενών. Επίσης με στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05). Συμπερασματικά μπορεί να λεγχθεί ότι οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις τύπου Wallstent, τοποθετούμενες ενδοσκοπικά ή διαδερμικά, έχουν παρόμοια ποσοστά επιτυχίας, νοσηρότητας και θνητότητας, σε σύγκριση αντίστοιχα με την ενδοσκοπική τοποθέτηση πλαστικών ενδοπροθέσεων, τύπου Amsterdam και την PTBD. Εκεί όμως που υπερτερούν, φαίνεται ότι είναι στο θέμα της καλύτερης λειτουργίας και μακρότερης χρονικά βατότητας, με αποτέλεσμα να προσφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής, που μπορεί να συμβάλλει, όπως παρατηρήθηκε και σε μια σχετικά μικρή χρονικά, παράταση της μέσης επιβίωσης των ασθενών με ΑΙΚΑ, δεδομένης και της φτωχής πρόγνωσης των. Προς το παρόν το υψηλό κόστος των Wallstents, φαίνεται ότι είναι το πιο σημαντικό μειονέκτημα των. Πολλές πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες, συγκριτικές μελέτες έχουν ξεκινήσει διεθνώς και τα αποτελέσματα τους αναμένονται, για να εξαχθούν τα τελικά συμπεράσματα για την αξία της χρησιμοποίησης των μεταλλικών ενδοπροθέσεων σε σχέση και με το κόστος των.