Patient-prosthesis mismatch and risk of structural valve deterioration in patients undergoing bioprosthetic aortic valve implantation
Author
Urso, StefanoEntity
UAM. Departamento de MedicinaDate
2015-06-15Subjects
Válvula mitral - Prótesis - Tesis doctorales; MedicinaNote
Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de lectura: 15-06-2015Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional.
Abstract
Patient-prosthesis mismatch (PPM) has been identified as a risk factor for mortality after aortic valve replacement. Recently PPM has been also reported to increase the risk of structural valve degeneration (SVD) in patients receiving a bioprosthetic aortic valve. The aim of the present study was to compare the incidence of reoperation because of SVD in patients with mismatch to that of a population without mismatch.
Methods: In total, 387 adult patients undergoing aortic valve replacement with a bioprosthesis from 1979 to 2009 were retrospectively reviewed. Our mismatch analysis was focused on IEOA studied as continuous variable and as categorical variable. In particular we used three cut-off values: IEOA ≤0.85cm2/m2, IEOA ≤0.70cm2/m2 and IEOA ≤0.65cm2/m2. The median follow-up period was 7.2 years. Follow-up was 97% complete.
Results: Of the whole sample population, 66.7% (n=258) presented with IEOA ≤0.85 cm2/m2, 12.1% (47) had an IEOA ≤0.70 cm2/m2 and 5.2% (n=20) showed an IEOA ≤0.65 cm2/m2. Thirty day mortality was 6.5% (total deaths=25). Multivariable logistic regression analysis revealed four risk factors of early mortality: urgency surgery, redo surgery, female sex and patients’ age. According to Kaplan Meier analysis ten years survival of the whole sample population was 74.4 ± 2.8 %. According to multivariable Cox regression analysis, there were four independent predictors of long term mortality: female sex, left ventricle ejection fraction (protector factors), and patients’ age and urgency surgery (risk factors).
IEOA was not an independent risk factor for 30-day mortality or long term mortality neither analyzed as continuous variable nor as categorical variable (IEOA ≤0.85cm2/m2, IEOA ≤0.70cm2/m2 and IEOA ≤0.65cm2/m2).
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Ten years freedom from reoperation for aortic bioprosthesis replacement was 74.3±3.2%. Thus, during follow-up, 111 patients underwent reoperation for aortic bioprosthesis replacement. Causes of aortic bioprosthesis replacement were SVD of the bioprosthesis (n=96), paravalvular leak (n=10) and acute endocarditis (n=5). According to unadjusted Kaplan-Meier analysis, patients with IEOA ≤0.70cm2/m2 had a higher incidence of reoperation because of SVD when compared with patients with IEOA >0.70cm2/m2 (Log-rank test: p =0.05). This result was confirmed by multivariable Cox regression analysis which identified two independent predictors of reoperation because of SVD: age (HR= 0.967; 95% CI=0.954-0.981; p <0.0001) and IEOA ≤0.70cm2/m2 (HR=2.16; 95% CI=1.079-4.329; p=0.03). The propensity score adjusted model confirmed these results, although the risk factor “IEOA ≤0.70cm2/m2” was associated with a” p” value just above the significance limit (patients ‘age: HR= 0.967, 95% CI= 0.953-0.981, p <0.0001; PPM: HR= 2.033, 95% CI= 0.962-4.295; p= 0.06). Thus, according to our multivariable models, the younger the patients at the moment of the aortic valve replacement, the higher the risk of undergoing reoperation because of SVD. At the same time, patients with IEOA ≤0.70cm2/m2 were twice as likely to undergo reoperation because of SVD than those with IEOA >0.70cm2/m2.
In conclusion, besides the age of the patients, the presence of an IEOA ≤0.70cm2/m2 is an independent risk factor for reoperation because of SVD. The propensity score adjustment shows that factors producing an IEOA ≤0.70 cm2/m2 , more than mismatch itself, could be a risk factor for reoperation because of SVD. El desajuste paciente-prótesis ha sido identificado como factor de riesgo de mortalidad después del reemplazo de la válvula aórtica. Recientemente, este desajuste ha sido asociado con un aumento de la tasa de la degeneración estructural de las bioprótesis aorticas. El objetivo del presente estudio fue comparar la incidencia de reoperación por degeneración estructural de los pacientes con desajuste con los que no presentaban desajuste. Se analizaron los datos de 387 pacientes adultos intervenidos con reemplazo valvular aórtico con una bioprótesis desde 1979 hasta 2009. Nuestro análisis ha sido enfocado sobre el área efectiva de orificio indexado (AEOI) estudiado como variable continua y como variable categórica según tres valores de corte: AEOI ≤0,85 cm2/m2, AEOI ≤0,70 cm2/m2y AEOI ≤0,65 cm2/m2. La mediana del periodo de seguimiento fue de 7,2 años. El seguimiento se completó en el 97% de los pacientes. La incidencia del desajuste paciente-prótesis en nuestra población, definido como AEOI ≤0,85 cm2/m2 fue del 66,7% (n=258) y la incidencia del desajuste definido por un AEOI ≤0,65 cm2/m2 fue del 5,2% (n=20). Cuarenta y siete pacientes (12,1%) presentaron un AEOI ≤0,70 cm2/m2. La mortalidad a corto plazo fue del 6,5%. La regresión logística multivariable demostró cuatro factores de riesgo de mortalidad precoz: cirugía urgente, operación previa, sexo femenino y la edad de los pacientes. Según el análisis de Kaplan-Meier, la supervivencia a 10 años fue del 74,4±2,8 %. En cuanto a la mortalidad a largo plazo, la regresión de Cox identificó cuatro variables asociadas de modo independiente con ella: sexo masculino, fracción de eyección del ventrículo izquierda (asociación inversa), la edad de los pacientes (asociación inversa) y la cirugía de urgencia.
El AEOI no fue un factor de riesgo independiente de mortalidad a corto o a largo plazo, tanto si se analizó como variable continua como si se estudió de manera categórica
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(AEOI ≤0,85 cm2/m2, AEOI ≤0,70 cm2/m2 y AEOI ≤0,65 cm2/m2). Durante el seguimiento, 111 pacientes fueron reintervenidos para reemplazar la bioprótesis. Las causas de reoperación fueron degeneración estructural de la bioprótesis (n=96), fuga peri-protésica (n=10) y endocarditis aguda (n=5). Según el análisis de Kaplan-Meier, los pacientes con AEOI ≤0,70 cm2/m2 presentaron una incidencia más alta de reintervención por degeneración estructural comparados con los pacientes con AEOI >0,70 cm2/m2 (Log-rank test: p=0.05). Este resultado fue confirmado por la regresión de Cox que identificó dos predictores independientes de degeneración estructural: edad (HR= 0,967; 95% IC=0,954-0,981; p <0,0001) y AEOI ≤0,70 cm2/m2 (HR=2,16; 95% IC=1,079-4,329; p=0,03). El modelo multivariable ajustado con el propensity score, confirmó el valor predictor independiente de la edad, pero la variable “AEOI ≤0,70 cm2/m2” se asoció a un valor "p" justo por encima de la significación estadística (edad: HR= 0,967, 95% IC= 0,953-0,981, p <0,0001; AEOI ≤0,70 cm2/m2: HR= 2,033, 95% IC= 0,962-4,295; p= 0.06). Según nuestro modelo multivariable, cuanto más joven es el paciente en el momento del implante de la prótesis aórtica, mayor es el riesgo de ser reintervenido por degeneración estructural de la misma. Además, los pacientes con AEOI ≤0,70 cm2/m2 presentan un riesgo doble de ser reintervenidos por degeneración estructural comparados con los pacientes con AEOI >0,70 cm2/m2.
En conclusión, además de la edad de los pacientes, la presencia de un AEOI ≤0,70 cm2/m2 es un factor de riesgo de reoperación por degeneración estructural de la bioprótesis, aunque el “propensity score” muestra que posiblemente el AEOI ≤0,70 cm2/m2 en sí mismo no es un factor de riesgo, sino lo factores que llevan a la existencia de este desajuste entre el tamaño de la prótesis y la superficie corporal del paciente.
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