Pronóstico de la hemorragia subaracnoidea espontánea aneurismática y su correlación con escalas de gravedad, escalas de calidad de vida y tratamiento endovascular
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Publication date
2015
Reading date
01-02-2016
Authors
Advisors
Mesejo Arizmendi, Alfonso
Redón i Más, Josep
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Abstract
La hemorragia subaracnoidea (HSA) corresponde a uno de los tipos de hemorragia intracraneal en el que se produce una extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo. La causa más frecuente es el traumatismo craneoencefálico y en segundo lugar el sangrado espontáneo. La HSA primaria o espontánea se produce, con mayor frecuencia, por la ruptura de una aneurisma cerebral. La HSA es el subtipo de ictus menos frecuente pero es el que cualitativamente mayor morbimortalidad produce. La carga sociosanitaria que representa es aún más pesada dado que incide en un porcentaje relevante de los casos sobre personas jóvenes, previamente sanas y completamente independientes. A pesar de la considerable evolución de los procedimientos diagnósticos y de las técnicas quirúrgicas, endovasculares y anestésicas, no se ha observado un descenso en el número de casos en los últimos años y persiste el mal pronóstico en la evolución natural de los pacientes con HSA, caracterizándose por una alta morbi-mortalidad, al contrario de lo que ha sucedido con otros tipos de patología vascular cerebral como el ictus isquémico.
Se han publicado numerosos estudios con respecto al pronóstico clínico a largo plazo en pacientes con HSA causada por la ruptura de un aneurisma intracraneal, pero la literatura actual es deficiente con respecto a la uniformidad o consistencia intra e interobservador. Existe importante controversia respecto de la importancia de los déficits cognitivos y la morbilidad a largo plazo, pero estos son a menudo permanentes, empeorando su adaptación social y la capacidad para regresar a su actividad profesional previa. Hasta el momento no existe un método estandarizado de medida de estos déficits en pacientes con HSA, y diversos investigadores han utilizado una gran variedad de test neuropsicológicos diferentes.
Hasta el momento no se ha estudiado como influye cada una de las escalas de gravedad en fase aguda, en la predicción de la evolución de los pacientes basada en varias escalas de calidad de vida y en distintos tiempos evolutivos.
Es indudable que profundizar en los mecanismos que conllevan un peor pronóstico en la HSA es un camino para el posterior desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas destinadas a mejorar la supervivencia y la morbilidad de esta entidad clínica neurológica.
El objetivo principal de esta Tesis Doctoral es el de valorar, en los pacientes afectos de hemorragia subaracnoidea espontánea aneurismática, la correlación de las escalas de gravedad en fase aguda, Hunt y Hess, World Federation of Neurosurgical Surgeons, Fisher, escala de Coma de Glasgow y Ogilvy & Carter, con el pronóstico a corto, medio y largo plazo. Los objetivos secundarios son analizar la mortalidad y morbilidad de los pacientes que padecen una HSA aneurismática en función de la edad, estado neurológico, factores de riesgo y complicaciones; y constatar, asimismo, si existe correlación entre marcadores de inflamación, medidos de forma seriada en la fase aguda de las HSA aneurismáticas, con las escalas de gravedad en la fase aguda y el pronóstico.
Para ello analizamos una cohorte prospectiva de 119 pacientes con HSA ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en un periodo de 44 meses. Obtuvimos como resultado del estudio que, en la Hemorragia subaracnoidea espontánea aneurismática, la distribución de la gravedad clínica difiere según la escala utilizada, Hunt y Hess, WFNS, Fisher y Ogilvy y Carter, por lo que los resultados obtenidos en diferentes muestras de HSA espontánea aneurismática no son comparables si no se estudia la misma escala de gravedad. Las escalas de Hunt y Hess y WFNS presentaron el escalonamiento más idóneo en el riesgo de mortalidad. Las escalas de gravedad Hunt y Hess, WFNS, Fisher, Ogilvy y Carter y de Coma de Glasgow, se correlacionan con el pronóstico a largo plazo en la HSA aneurismática, medido mediante la escala modificada de Rankin y GOS. En relación a los supervivientes a los 2 años del evento, las escalas de Hunt y Hess, Fisher y de Ogilvy y Carter son predictoras de la recuperación funcional evaluada por el Índice de Barthel; y la escala de Hunt y Hess es la más idónea para predecir la reanudación de la vida laboral tras la HSA aneurismática. A su vez, factores asociados al incremento de mortalidad son la edad, el antecedente de HTA, el resangrado, el edema cerebral, el infarto cerebral y la complicación durante la embolización del aneurisma. Los marcadores bioquímicos que predicen el pronóstico en términos de situación funcional y calidad de vida tras la HSA aneurismática, evaluado mediante la escala modificada de Rankin, la GOS y el Índice de Barthel, son la glucemia y la transferrina en las primeras 24 horas, y la glucemia y la PCR al tercer día. El mejor marcador bioquímico en la HSA aneurismática en términos de mortalidad, es la medición de la procalcitonina a las 72 horas de evolución del episodio de HSA aneurismática. La glucosa y la proteína C reactiva monitorizadas en los tres primeros días, y la transferrina, la albúmina y las proteínas totales evaluadas a las 72 horas de ingreso, son marcadores pronósticos de mortalidad.