Obiettivo: Questo studio multicentrico ha valutato prospetticamente un protocollo di gestione dei drenaggi chirurgici dopo duodenocefalopancreasectomia (DCP) basato sulla combinazione del concetto di drenaggio selettivo (in base a stratificazione del rischio) e di rimozione precoce dei drenaggi stessi. Background: Recenti evidenze scientifiche suggeriscono che sia il posizionamento selettivo di drenaggi sia la loro rimozione precoce risultino applicabili nella DCP. Entrambe le strategie, prese singolarmente, sono state associate a una diminuzione dell'incidenza di fistola pancreatica clinicamente rilevante, la complicanza più comune e allo stesso tempo più critica dopo DCP. Metodi: Il protocollo è stato applicato a 260 pazienti consecutivi operati in un periodo di 17 mesi nelle due istituzioni partecipanti. Il rischio di sviluppare fistola pancreatic clinicamente rilevante è stato stimato attraverso il calcolo intraoperatorio del fistula risk score (FRS). I drenaggi non sono stati posizionati nei pazienti con FRS 0-2, mentre sono stati posizionati per FRS >=3. Nei pazienti con drenaggio, è stato ottenuto in prima giornata postoperatoria ll valore di amilasi dal liquido del drenaggio stesso, che è stato successivamente rimosso in terza giornata se il valore era <=5000 U/L. I pazienti con amilasi dal drenaggio >5000 U/L sono stati gestiti a discrezione del chirurgo che aveva il paziente in carico. I risultati sono stati comparati con una coorte storica (N=557; 2011-2014). Risultati: il FRS non è risultato diverso tra le due coorti (Mediana: 4 vs. 4; p=0.933). Non si è sviluppata alcuna fistola clinicamente rilevante nei 70 pazienti con FRS=0-2, nei quali i drenaggi non erano stati posizionati. L'incidenza di fistola clinicamente rilevante è risultata significativamente minore dopo l'implementazione del protocollo (11.2 vs 20.6%, p=0.001). Nella coorte sperimentale è anche stata osservata minore incidenza di complicanze severe, reinterventi, e posizionamento di drenaggi percutanei (tutte le p<0.05). Anche la degenza mediana è stata minore nella coorte sperimentale (8 vs. 9 giorni, p=0.001). Non c'è stata differenza nell'incidenza di fistole biliari e chilose. Conclusione: Il posizionamento di drenaggi può essere evitato in un quarto dei pazienti sottoposti a DCP. Nei pazienti in cui il drenaggio è posizionato, Il dosaggio delle amilasi in prima giornata postoperatoria identifica in quali la rimozione precoce del drenaggio stesso è appropriata. Questo approccio stratificato per rischio ha ridotto significativamente l'incidenza di fistola pancreatica.

Objective: This multicenter study sought to prospectively evaluate a drain management protocol for pancreatoduodenectomy (PD). Background: Recent evidence suggests value for both selective drain placement and early drain removal for PD. Both strategies have been associated with reduced rates of clinically relevant pancreatic fistula (CR-POPF) – the most common and morbid complication following PD. Methods: The protocol was applied to 260 consecutive PDs performed at two institutions over 17 months. Risk for ISGPF CR-POPF was determined intra-operatively using the Fistula Risk Score (FRS); drains were omitted in negligible/low risk patients and drain fluid amylase (DFA) was measured on POD1 for moderate/high risk patients. Early drain removal (POD3) occurred for patients with POD1 DFA ≤5000 U/L, while patients with POD1 DFA >5000 U/L were managed by clinical discretion. Outcomes were compared with a historical cohort (N=557; 2011-2014). Results: Fistula risk did not differ between cohorts (Median FRS: 4 vs. 4; p=0.933). No CR-POPFs developed in the 70 (29.4%) negligible/low risk patients. Overall CR-POPF rates were significantly lower following protocol implementation (11.2 vs 20.6%, p=0.001). The protocol cohort also demonstrated lower rates of severe complications, any complication, reoperation, and percutaneous drainage (all p<0.05). These patients also experienced reduced hospital stay (8 vs. 9 days, p=0.001). There were no differences between cohorts in bile or chyle leaks. Conclusion: Drains can be safely obviated for one-quarter of PDs. Drain amylase analysis identifies which moderate/high risk patients benefit from early drain removal. This data-driven, risk-stratified approach has significantly decreased the occurrence of clinically relevant pancreatic fistula.

STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO SULLA GESTIONE DEI DRENAGGI DOPO DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA UTILIZZANDO UN SISTEMA DI STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

MALLEO, Giuseppe
2016-01-01

Abstract

Objective: This multicenter study sought to prospectively evaluate a drain management protocol for pancreatoduodenectomy (PD). Background: Recent evidence suggests value for both selective drain placement and early drain removal for PD. Both strategies have been associated with reduced rates of clinically relevant pancreatic fistula (CR-POPF) – the most common and morbid complication following PD. Methods: The protocol was applied to 260 consecutive PDs performed at two institutions over 17 months. Risk for ISGPF CR-POPF was determined intra-operatively using the Fistula Risk Score (FRS); drains were omitted in negligible/low risk patients and drain fluid amylase (DFA) was measured on POD1 for moderate/high risk patients. Early drain removal (POD3) occurred for patients with POD1 DFA ≤5000 U/L, while patients with POD1 DFA >5000 U/L were managed by clinical discretion. Outcomes were compared with a historical cohort (N=557; 2011-2014). Results: Fistula risk did not differ between cohorts (Median FRS: 4 vs. 4; p=0.933). No CR-POPFs developed in the 70 (29.4%) negligible/low risk patients. Overall CR-POPF rates were significantly lower following protocol implementation (11.2 vs 20.6%, p=0.001). The protocol cohort also demonstrated lower rates of severe complications, any complication, reoperation, and percutaneous drainage (all p<0.05). These patients also experienced reduced hospital stay (8 vs. 9 days, p=0.001). There were no differences between cohorts in bile or chyle leaks. Conclusion: Drains can be safely obviated for one-quarter of PDs. Drain amylase analysis identifies which moderate/high risk patients benefit from early drain removal. This data-driven, risk-stratified approach has significantly decreased the occurrence of clinically relevant pancreatic fistula.
2016
Duodenocefalopancreasectomia, fistola pancreatica, drenaggi chirurgici
Obiettivo: Questo studio multicentrico ha valutato prospetticamente un protocollo di gestione dei drenaggi chirurgici dopo duodenocefalopancreasectomia (DCP) basato sulla combinazione del concetto di drenaggio selettivo (in base a stratificazione del rischio) e di rimozione precoce dei drenaggi stessi. Background: Recenti evidenze scientifiche suggeriscono che sia il posizionamento selettivo di drenaggi sia la loro rimozione precoce risultino applicabili nella DCP. Entrambe le strategie, prese singolarmente, sono state associate a una diminuzione dell'incidenza di fistola pancreatica clinicamente rilevante, la complicanza più comune e allo stesso tempo più critica dopo DCP. Metodi: Il protocollo è stato applicato a 260 pazienti consecutivi operati in un periodo di 17 mesi nelle due istituzioni partecipanti. Il rischio di sviluppare fistola pancreatic clinicamente rilevante è stato stimato attraverso il calcolo intraoperatorio del fistula risk score (FRS). I drenaggi non sono stati posizionati nei pazienti con FRS 0-2, mentre sono stati posizionati per FRS >=3. Nei pazienti con drenaggio, è stato ottenuto in prima giornata postoperatoria ll valore di amilasi dal liquido del drenaggio stesso, che è stato successivamente rimosso in terza giornata se il valore era <=5000 U/L. I pazienti con amilasi dal drenaggio >5000 U/L sono stati gestiti a discrezione del chirurgo che aveva il paziente in carico. I risultati sono stati comparati con una coorte storica (N=557; 2011-2014). Risultati: il FRS non è risultato diverso tra le due coorti (Mediana: 4 vs. 4; p=0.933). Non si è sviluppata alcuna fistola clinicamente rilevante nei 70 pazienti con FRS=0-2, nei quali i drenaggi non erano stati posizionati. L'incidenza di fistola clinicamente rilevante è risultata significativamente minore dopo l'implementazione del protocollo (11.2 vs 20.6%, p=0.001). Nella coorte sperimentale è anche stata osservata minore incidenza di complicanze severe, reinterventi, e posizionamento di drenaggi percutanei (tutte le p<0.05). Anche la degenza mediana è stata minore nella coorte sperimentale (8 vs. 9 giorni, p=0.001). Non c'è stata differenza nell'incidenza di fistole biliari e chilose. Conclusione: Il posizionamento di drenaggi può essere evitato in un quarto dei pazienti sottoposti a DCP. Nei pazienti in cui il drenaggio è posizionato, Il dosaggio delle amilasi in prima giornata postoperatoria identifica in quali la rimozione precoce del drenaggio stesso è appropriata. Questo approccio stratificato per rischio ha ridotto significativamente l'incidenza di fistola pancreatica.
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