Impatto della legge sul divieto di fumo nei locali pubblici: uno studio che utilizza il propensity score matching

Il fumo è la principale causa di morbidità e mortalità prematura nel mondo (OMS) e i fumatori in Italia sono circa 11 milioni (ISS 2008). L’introduzione nel gennaio 2005 del divieto di fumare nei locali pubblici ha contribuito ad una progressiva diminuzione del fumo in Italia, dal 26,2% del 2004 all’attuale 22% (ISS 2008). Accanto alla riduzione della possibilità di fumare liberamente, la lotta al fumo si avvale di strategie terapeutiche. Di particolare interesse è la Terapia Cognitivo Comportamentale di Gruppo (TCCG) o individuale associata o meno alla terapia farmacologica con Nicotina, Bupropione (BUP) o Vareniclina. Lo scopo di questo studio è stato di valutare l’astinenza dal fumo dopo un anno di un ciclo di TCCG di 6 settimane da sola o in associazione ad una terapia di 7 settimane con BUP (TCCG + BUP) alla dose di 300 mg/die e di paragonare la percentuale di astinenza durante il follow-up, prima e dopo l’introduzione della legge al fine di verificare l’effetto del divieto. Per superare il “bias" dovuto al fatto che i soggetti sceglievano volontariamente il trattamento (TCCG o TCCG + BUP) abbiamo utilizzato il "propensity score" (1), metodo che permette di bilanciare le variabili correlate alla scelta del trattamento, attraverso un "matching" dei singoli dati, in modo da simulare una situazione simile alla randomizzazione. Sono stati arruolati 550 soggetti (55% donne) che volevano smettere di fumare: 336 dal gennaio 2001 al dicembre 2003, costituivano il gruppo prima dell’introduzione della legge, e 214, arruolati dal gennaio 2005 al dicembre 2006, il gruppo dopo l’introduzione della legge. Prima dell’inizio del programma per la cessazione dal fumo, i soggetti sono stati sottoposti ad un colloquio motivazionale durante il quale, oltre a raccogliere l’anamnesi, è stato determinato il CO espirato e valutato il livello di dipendenza da nicotina per mezzo del test di Fagerström (FTQ) e del Severity of Depedence Scale (SDS) ed il grado di craving del fumo utilizzando il Visual Analogue Scale (VAS). Le motivazioni per smettere di fumare sono state rilevate con una scala il cui punteggio massimo era 9: salute, efficienza fisica, pressioni sociali, pressioni familiari, aspetto fisico, immagine di sè, libertà, aspetti economici, motivi familiari. Il follow-up è stato effettuato dopo 3, 6 mesi e 1 anno dalla fine del programma. I soggetti, con una storia di fumo di circa 30 anni ed un consumo superiore alle 20 sigarette/die (23.8±9.9), all’arruolamento presentavano: un moderato/elevato grado di dipendenza da nicotina (SDS 9.5±2.5 e FTQ 5.6±2.1), un elevato punteggio alla scala delle motivazioni (5.7±2.8), e assumevano 3-4 tazzine di caffé/die (3.4 ±1.7). Avendo suddiviso i fumatori che avevano intrapreso il programma prima e dopo l’introduzione della legge, il propensity score ha selezionato 138 soggetti nel gruppo TCCG + BUP e 290 soggetti nel gruppo TCCG. In questi soggetti tutte le variabili prima e dopo l’introduzione della legge sono risultate bilanciate tranne "le motivazioni a smettere di fumare" in entrambi i gruppi e il numero di "tazzine di caffé /die" nel gruppo che aveva scelto TCCG solo. I soggetti "molto motivati" a smettere di fumare sono risultati più numerosi dopo l’introduzione del divieto di fumo. Un maggior numero di tazzine di caffé/die invece era consumato da coloro che avevano scelto solo TCCG dopo la legge. In base al punteggio riportato nella motivazione, i soggetti sono stati quindi classificati in ulteriori due gruppi: "molto motivati" (punteggio ≥ 7) e “poco motivati" (punteggio <7). I soggetti “poco motivati" che avevano scelto solo TCCG, arruolati nel periodo precedente alla legge, sono risultati il gruppo con il più basso livello di astinenza dal fumo dopo 3, 6 e 12 mesi (50.6%, 38.0% e 27.8%), mentre i soggetti “molto motivati" che avevano scelto TCCG + BUP ed arruolati dopo l’introduzione della legge sono risultati essere il gruppo con il miglior successo terapeutico, con una astinenza dal fumo a 3, 6 e 12 mesi rispettivamente del 91.5%, 80.9%, 78.7%. In quest’ultimo gruppo la probabilità di rimanere astinente ad un anno era quattro volte superiore agli altri gruppi. I nostri risultati sottolineano come la terapia farmacologica possa essere influenzata dalla interazione tra le norme generali sull’uso delle sostanze d’abuso e fattori soggettivi quali la volontà di smettere di fumare. Il divieto di fumare nei luoghi pubblici ha aumentato l’efficacia di una terapia per la cessazione del fumo probabilmente creando un “setting" che interagisce positivamente con la motivazione a smettere di fumare.