Série consécutive de 2218 procédures de remplacement valvulaire aortique : Prothèses biologiques versus mécaniques. Résultats intrahospitaliers.

1 Objectif de l’étude : L’ objectif de ce mémoire est de comparer les résultats observés par rapport aux résultats attendus pour la chirurgie de remplacement valvulaire aortique réalisée à la clinique universitaire de Mont-Godinne. Cette comparaison a été effectuée pour les valves mécaniques, les valves biologiques et pour un troisième groupe : toutes valves confondues. Il s’agit d’une obligation légale pour les centres avec un programme B3. L’ objet est de comparer les différences observées, en terme de : Variables descriptives : - Démographiques : Sexe,age, poids, taille, index de masse corporelle, « body surface area ». - Pulmonaires : Capacité vitale pulmonaire (capacité maximale d’air qui peut etre inspirée et expirée par les poumons en une inspiration et une expiration), le Vems (capacité expiratoire maximale en une seconde), l’indice de tiffeneau (rapport entre le Vems et la capacité vitale), - Cardiovasculaires : La fraction d’éjection du ventricule gauche,la surface d’ouverture aortique soit dans une insuffisance ou sténose, et la pression artérielle pulmonaire. Variables préopératoires : - Symptomes : Syncope, malaise, scores NYHA, CCS. - Antécédents : FA/Flutter, signes de FA à l’ECG, dialyse, radiothérapie, PCI, PAC, chirurgie valvulaire - Facteurs de risque : Hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme ancien ou actif, la nécessité d’un support respiratoire ou de la mise en place d’un ballon de contre-pulsion aortique, d’une transfusion de globules rouges, de plasma ou de plaquettes en préopératoire, le délai avant le dernier infarctus, et nombre de coronaires atteintes - Comorbidités : Hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance rénale, PVD, CVD, bicuspidie aortique, endocardite, diabète non traité, traité per os ou insulino-requérant, BPCO sous corticoides ou non accompagné du score GOLD - Pathologie cardiaque : Rétrécissement aortique Variables peropératoires : - Type d’entrée et degré d’urgence - Fonction rénale : créatinine préopératoire et filtration glomérulaire - Type de prothèse utilisé : diamètre de la prothèse aortique placée - Survie attendue - Temps opératoire : Temps passé lors de l’opération en circulation extra-corporelle et en clampage aortique - Chirurgie associée : Bentall, Buse, endartériectomie, Maze, foramen ovale perméable, communication inter-auriculaire, pontage aorto-coronaire, myomectomie septale - Fonction rénale : Créatinine - Mortalité Complications : - Respiratoire : Nécessité d’une ventilation prolongée, la présence d’une paralysie d’une coupole diaphragmatique - Cardiaque : Fibrillation atriale, mise en place d’un pacemaker, infarctus myocardique et son délai d’apparition - Rénal : Nécessité d’une dialyse - Cérébral : Accident vasculaire cérébral (+ score rankin), - Réopératoire : Réopération d’indication hémorragique, dysfonctionnel ou de reprise de plaie sternale - Décès. Et de scores cliniques approuvés : - Euroscore 1 et 2, STS et Hasbeld. Ce travail clinique s’inscrit dans une continuité d’autres écrits, dont celui de Laurent Guillaume, Mélanie Richard, Nadège Cuvelier, Renée Nsombo Lukusa, Antoine Macq couvrant la période 1993-2013 , ceci dans le but d’élargir la taille de la cohorte analysée. 2 Matériel et méthode : Ce travail consiste en une revue rétrospective des dossiers des patients opérés de remplacement valvulaire aortique aux cliniques universitaires de Mont-Godinne entre 1993 et 2013. Les premiers dossiers sont des documents écrits sur papier, en complément des dossiers médicaux repris sur le programme « Omnipro », avec accès sécurisé en vue de respecter la confidentialité des patients inclus dans l’étude. Ensuite, à partir de 1997 (non compris), les dossiers sont informatisés et sont donc consultables sur ordinateur. 3 Résultats : La cohorte étudiée a pour moyenne d’âge 70 ans. Il y a 43,5% de femmes et 56,4% d’hommes. Un patient opéré avec mise en place d’une valve biologique a en moyenne 76,6 ans, et avec une valve mécanique, 63,4 ans. La grande majorité des patients opérés provient de l’étage : 96,6 %, pour environ 3,2 % venant des soins intensifs et une minorité à 0,09% de l’extérieur. Au niveau des facteurs de risque, dans l’ordre décroissant, 91% des patients ont un antécédent de chirurgie valvulaire, 68,2% avaient de l’hypertension artérielle,40,1% de l’hypercholestérolémie, 34,9% du tabagisme ancien, 25,9% de l’hypertrophie ventriculaire gauche, 17,8% du diabète, 14,3% avec un traitement per os et 4,2% insulino-requérant. 16,5% présentaient une CVD, 15,8 étaient porteur d’une fibrillation voire d’un flutter atrial. 13% fumaient activement, 10,5% avaient une PVD, 9,8% avaient déjà eu une PCI, 9,4% présentaient des malaises, 9,1% étaient porteurs d’une valve aortique biscuspide, 8,7% étaient syncopaux, 7,6% avaient des signes de FA à l’ECG, 5,4% étaient insuffisants rénaux, 4,9% avaient déjà eu un pontage aorto-coronarien, 3,3% une valve, 2% une radiothérapie, 1,7% une endocardite et 0,4% une dialyse. La chirurgie associée au remplacement valvulaire la plus souvent effectuée est le pontage aorto-coronarien, pour un total de 39,3%, suivi de manière décroissante par la myomectomie septale (5,7%), le Bentall (4,9%), l’EAC (3,2%), un Maze (2,5%), le FOP (1,4%), la ligature (1,2%), la Buse (0,8%) et la CIA (0,1%). Les complications les plus fréquentes, dans l’ordre décroissant sont la fibrillation atriale (47,7%), le décès (6,3%), la mise en place d’un ballon de contre-pulsion aortique (5,9%), la dialyse (4,5%), la nécessité d’une ventilation prolongée (4,3)%, la réopération pour hémorragie (3,9%), l’accident vasculaire cérébral (3,6%), l’infarctus myocardique (1,5%), la réopération pour reprise de plaie sternale (1%), la paralysie d’une coupole diaphragmatique (0,4%) et une réopération pour dysfonction prothétique (0,09%). Euroscores, de biologiques à mécaniques : Euroscore 1 : 11,1 vs 6,3 Moyenne : 8,7 pour un Euroscore 1 comparatif à 9,1 (période d’inclusion 2008 - 20013). Euroscore 2 : 5 ,7 vs 3 ,5) Moyenne : 4,6 pour un Euroscore 2 comparatif à 4,1 (période d’inclusion 2008 -2013). STS score (période d’inclusion 2011 – 2014), de biologiques à mécaniques : STS 1 : 4,2% vs 2,4% STS 1 : Risque de mortalité Moyenne : 3,3% STS 2 : 22,2% vs 17 % STS 2 : Morbidité/mortalité Moyenne : 19,6% STS 3 : 2,1% vs 1,3% STS 3 : AVC Moyenne : 1,7% STS 4 : 14,8% vs 10,9% STS 4 : Ventilation prolongée Moyenne : 12,8% STS 5 : 3,1% vs 3,6% STS 5 : Infection sternale Moyenne : 3,4% STS 6 : 6 % vs 4,9% STS 6 : Dialyse Moyenne : 5,4% STS 7 : 9,4% vs 7,5% STS 7 : Réopération Moyenne : 8,4% Hasbeld score, de biologiques à mécaniques : Hasbeld : 2,48 vs 1,91 Moyenne : 2,1 4 Conclusion : Les résultats de mortalité obtenus dans l’étude sont similaires à ceux des scores prédictifs. Au niveau des comorbidités, par rapport aux scores prédictifs, moins de réopérations et de ventilations prolongées ont été nécessaires.