Il New Public Management e la libertà di scelta A partire dalle riforme del Servizio sanitario italiano e inglese

Abstract

L’analisi del New Public Management come modalità di risposta alla crisi finanziaria e di legittimazione che i sistemi di welfare europei conoscono negli anni Novanta e poi come quadro orientativo della ricalibratura delle odierne politiche sociali costituisce l’oggetto del lavoro svolto in questi anni. I moderni sistemi di welfare hanno origine negli ultimi decenni dell’Ottocento e il loro percorso di sviluppo è segnato da lunghe lotte e difficili compromessi. La crisi economica dei primi anni Settanta si traduce anche in una crisi del welfare, che farà sentire i suoi effetti determinando quella che nella letteratura di settore è stata definita come una fase di “rallentamento” (Borzaga, Fazzi) o “ricalibratura” (Ferrera). Negli anni successivi il convergere di fattori economici, sociali ed endogeni rende ineludibile l’esigenza di una riconfigurazione complessiva dei sistemi di sicurezza sociale in termini funzionali, distributivi e normativi (Ferrera). E’ in questa fase di riconfigurazione delle politiche sociali che il New Public Management emerge come una delle risposte, o meglio, come la risposta egemonica - seppure condizionata dai contesti nazionali– alla crisi. Questo lavoro è costruito attorno a tre linee direttrici e la prima è costituita proprio dal New Public Management. L’analisi del fenomeno, sia nella sua configurazione teorica sia nelle sue manifestazioni pratiche, ha da subito evidenziato nella libertà di scelta uno dei suoi temi più ricorrenti, tale da poter essere utilizzato come elemento chiave per una lettura critica dello stesso, delle motivazioni che hanno determinato il successo e dei limiti di una teoria che sembra porsi in contrasto con i fondamenti stessi del “modello sociale europeo”. La seconda linea direttrice, dunque, è rappresentata dalla libertà di scelta, in nome della quale sono state portate avanti riforme che si muovono fondamentalmente nella direzione di un’apertura dei sistemi di welfare al libero mercato. Il senso di questa operazione diviene più comprensibile se si considera che il concetto di libertà si offre come un luogo di osservazione privilegiato per comprendere queste trasformazioni, perché ha da sempre costituito un elemento determinante nella definizione non solo dei sistemi di sicurezza sociale, ma più in generale del “contratto sociale” che regola i rapporti tra i cittadini e lo stato. Le possibilità di indagine di questo lavoro non lasciavano, però, spazio sufficiente per un’analisi approfondita dell’intero ambito delle politiche sociali e si è preferito lavorare su un aspetto specifico, cioè sulle politiche sanitarie, che risultano particolarmente interessanti. Da un lato, infatti, i sistemi sanitari sono oggetto di numerosi interventi da parte del legislatore, poiché rappresentano una voce di spesa molto importante nel bilancio pubblico, e dall’altro hanno caratteristiche specifiche riassumibili nella rilevante asimmetria informativa che connota queste prestazioni. Si è deciso, inoltre, di occuparsi delle politiche sanitarie nel Regno Unito e in Italia, in quanto nazioni con una storia particolarmente significativa a questo riguardo. La terza linea direttrice della ricerca è allora costituita da due casi di studio: le riforme dei sistemi sanitari in Italia e nel Regno Unito. Nel primo capitolo viene riscostruito il contesto storico, sociale e politico nel quale il neo managerialismo trova la sua diffusione, per poi illustrare lo stato dell’arte del dibattito sulla crisi del welfare, sulle possibili exit strategy e soprattutto sul neo managerialismo al fine di delinearne identità e caratteristiche. Segue una ricostruzione delle basi teoriche del NPM. La ricerca prosegue, dunque, nel secondo capitolo con un’analisi del pensiero politico moderno e contemporaneo sul tema della libertà, il cui contributo consiste nel mostrare, non solo le molte possibili declinazioni del concetto, ma anche i diversi rapporti tra stato e mercato, il sistema di diritti e l’idea stessa di cittadinanza che a partire da queste prendono forma. 2 Il terzo capitolo riscostruisce le origini e la storia del National Health Service inglese, uno dei primi sistemi universalistici, gratuiti e basati sulla fiscalità generale, del Servizio sanitario nazionale italiano - nato nel 1978 sul modello Beveridge - e delle recenti riforme della sanità. Nel quarto capitolo, vengono presentati i punti di convergenza e di divergenza nelle riforme italiane e inglesi. Si procede, poi, all’analisi della letteratura secondaria sulla base di un database europeo e di altri studi. L’obiettivo è quello di sottoporre a verifica la tesi che stabilisce una correlazione positiva tra NPM e scelta dei pazienti, per cui l’introduzione nella sanità elementi di mercato e della gestione d’impresa dovrebbe rendere i cittadini più liberi, e di analizzare l’impatto della libertà di scelta sull’efficienza, sull’efficacia e sull’equità. Tra le criticità è particolarmente rilevante un fenomeno di “selezione al contrario”; si conferma l’incidenza del problema delle asimmetrie informative e vengono segnalate manipolazioni, burocratizzazione e riduzione della qualità. Nel quinto capitolo, la ricerca viene ricondotta sul piano teorico per comprendere se l’incongruenza tra “teoria e prassi” che emerge, è una conseguenza inaspettata e dovuta all’incapacità dei governi o se, invece, è strutturale e voluta. Si cerca poi di confermare le ipotesi formulate nella prima parte del capitolo, analizzando il mercato della salute in Inghilterra e in Italia e in particolar modo i soggetti privati che vi operano, gli ambiti loro riservati, il modo in cui agiscono, le relazioni che stabiliscono con l’attore pubblico e la qualità dei servizi che offrono. Il capitolo conclusivo, infine, è occasione di riflessione sulle conseguenze che le riforme impongono alla società in generale e ai singoli, perché modificare le politiche sociali può voler dire cambiare il nostro modo di vivere insieme e di esistere come comunità. Viene chiarito il ruolo del welfare state nella sua accezione “classica” nei moderni stati democratici, riconducendolo al concetto di cittadinanza sociale di Thomas H. Marshall e all’idea che esso rappresenti uno strumento di “demercificazione” (Esping-Andersen) e di istituzionalizzazione della solidarietà (Offe). Lo stato, dunque, come produttore di beni pubblici, esiste solo se si ha una nozione condivisa di “comunità di interessi non rivali”. La crisi del welfare di cui il NPM è un evidente segnale non può essere spiegata solo come il risultato dell’attacco da parte di élite politiche, ma questo stesso attacco è reso possibile da un cambiamento strutturale, dal venir meno della solidarietà, intesa come ciò che “solidifica un gruppo umano”. Il rischio per la società è di cadere nell’“anomia”, nella disgregazione delle comunità nazionali; mentre dal punto di vista del singolo è di trovarsi solo di fronte a problematiche complesse, di dover trovare come sostiene Ulrich Beck “soluzioni biografiche a contraddizioni sistemiche”. Beck sintetizza il bivio di fronte al quale si trova l’Europa come la scelta tra Hegel e C. Schmitt, cioè tra la possibilità che la crisi economica contemporanea costituisca un’“astuzia della ragione” per condurci a uno stadio superiore di sviluppo; oppure invece che essa si trasformi in uno “stato di eccezione” permanente, governato dal binomio amico-nemico. La riforma dello stato sociale e dei sistemi di sanità ci pone, mutatis mutandis, di fronte allo stesso dilemma: può essere occasione per introdurre logiche di partecipazione e di democrazia “dal basso”, ricostruendo così legami sociali indeboliti oppure per ristabilire l’antica separazione tra cittadini meritevoli e non meritevoli. E’ innegabile, cioè, che le politiche sociali necessitino di una qualche “ristrutturazione”, ma nel realizzarla la storia e la cultura del welfare dovrebbero essere considerate “non un peso di cui liberarsi, ma una risorsa”.