Estudio experimental in vitro de la técnica del stent paralelo en la reparación endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal

Abstract

[spa] El stent paralelo es una técnica utilizada en la reparación endovascular de los aneurismas complejos de la aorta abdominal con muy buenos resultados aunque todavía no totalmente estandarizada. El objetivo de este estudio ha sido evaluar mediante modelos in vitro, parámetros técnicos fundamentales (grado de sobredimensión, la mejor manera de medirlo y la mejor combinación de materiales) en dos configuraciones distintas de stent paralelo: en 2 y 3 chimeneas (chEVAR) para la reparación de los aneurismas sin cuello infrarrenal; y en configuración tipo sándwich para preservar la arteria hipogástrica. Para ello se recrearon modelos sintéticos de una aorta visceral y de una extensión iliaca siguiendo los diámetros y las características anatómicas habituales en la práctica clínica. En ellos se introdujeron distintos dispositivos con distinto grado de sobredimensión, reproduciendo el mismo procedimiento y simulando las mismas condiciones fisiológicas in vivo. El análisis de cada reconstrucción se realizó mediante tomografía computarizada (TC) y un programa de procesamiento de imagen evaluando el área de gutters (zonas no cubiertas ni por el stent paralelo ni por la endoprótesis principal), el grado de compresión de los stents y la presencia o ausencia de malposicionamiento o infolding (replegado de la endoprótesis principal generando nuevos gutters). Respecto a la configuración en 2-3 chimeneas viscerales, los resultados obtenidos fueron a favor de una mejor adaptación de los componentes a sobredimensiones crecientes (15%, 30% o 40%), con una tendencia no significativa a una menor área de gutters. A mayor sobredimensión se evidenció también una tendencia a una mayor compresión del stent paralelo y sobre todo a un mayor riesgo infolding, especialmente en aquellos modelos con 3 stents paralelos, sobredimensiones extremas (> 30%) y combinaciones de materiales de baja fuerza radial. Por todo ello, se consideró que la sobredimensión entorno al 30% es la idónea al reducir al mínimo el área de gutters sin generar compresión significativa de la rama visceral ni tampoco infolding. Analizando las distintas combinaciones de materiales, nuestros resultados mostraron que tanto para 2 como para 3 chimeneas, los stents balón expandibles y las endoprótesis de alta fuerza radial, se comprimen menos que las combinaciones de baja fuerza radial aunque a expensas de una significativa mayor área de gutters. A raíz de dichos resultados no se pudo extrapolar una recomendación clínica especifica al respecto. Respecto al configuración en sándwich para preservar el flujo hipogástrico, los resultados mostraron un comportamiento parecido con una reducción progresiva del área de gutters a mayor sobredimensión de diámetro (<30%, 30-55%, 55-75% y > 75%), aunque a expensas de una mayor compresión del stent paralelo y de un mayor infolding. Se consideró por tanto una sobredimensión de diámetros entre el 30 y el 55% como la idónea, al reducir al mínimo el área de gutters sin generar compresión significativa de la rama visceral ni tampoco infolding Respecto las distintas formas de medición de la sobredimensión, se obtuvo una correlación prácticamente perfecta entre la sobredimensión de áreas clásicamente descrita con la sobredimensión de perímetros y la de diámetros, recomendando el uso de esta última al simplificar de manera importante la planificación del procedimiento. Respecto a los distintos dispositivos analizados, no se obtuvieron diferencias en las variables evaluadas salvo una tendencia no significativa a un menor infolding con la utilización de stents autoexpandibles como dispositivo para la arteria iliaca interna.

[eng] Parallel stenting is a surgical procedure used in endovascular repair of complex abdominal aortic aneurysms. The objective of this study has been to evaluate, using in vitro models, some critical technical aspects (oversizing degree, the best way to measure as well as best device combination) in two parallel stent different configurations: 2 and 3 visceral chimneys (chEVAR) and in a sandwich configuration to preserve the hypogastric artery. Synthetic models of a visceral aorta and an iliac extension were constructed following the usual anatomical diameters and characteristics. In them, different devices with different oversizing degree were introduced, reproducing the same procedure and simulating the same physiological conditions as in vivo. The analysis of each reconstruction was performed using computed tomography (CT) and image processing software. Main variables were gutter area (area not covered by either the parallel stent or the main endograft), stent compression and malpositioning or infolding (internal folding of the main endograft generating new gutters). Regarding 2-3 visceral chimney configuration, 30% was the best oversizing degree, reducing gutter area to the minimum without significant branch compression or infolding. Analyzing best device combination, balloon expandable stents and high radial force endografts, were associated with less compression than low radial force materials but at the expense of a significantly larger gutter area. Regarding sandwich configuration to preserve hypogastric flow, our results showed that 30 - 55% diameter oversizing was the best, being associated with less gutter area without significant visceral branch compression or infolding. Analyzing oversizing measuring methods, a practically perfect correlation was obtained between all of them, (areas, perimeters and diameters) recommending the use of the latter as significantly simplifying procedure planning. Regarding device combinations, no clear differences were obtained excepting a non-significant tendency to lower infolding with self-expanding stents for the internal iliac artery.