A retrospective multicenter study on malignant and borderline phyllodes tumors of the breast

Abstract

목적 : 유방엽상종양은 수술적 제거에도 불구하고 9-24%에서 국소재발을 보인다. 최근 발표된 연구들에 따르면 유방의 보존적 수술 후 보조적 방사선치료를 사용하는 빈도가 늘어나는 추세이며 이에 의한 국소제어율의 이득을 보이고 있다. 본 연구는 후향적 다기관 연구로써 악성 및 경계성 유방엽상종양으로 수술을 시행한 환자들의 치료 성적 및 재발 양상을 평가하고 국소제어율에 영향을 미치는 요인을 분석하고자 한다. 또한 보존적 수술 단독 치료 후 국소재발한 경우, 재발의 위치 및 조직학적 등급을 평가하고자 한다.

방법 : 1981년부터 2014년까지 10개의 참여 기관에서 총 362명의 환자가 악성 (n=235) 및 경계성 (n=127) 유방엽상종양으로 유방의 보존적 수술 또는 전절제를 받았다. 31명이 보조적 방사선치료를 받았고 항암화학치료를 받은 환자는 분석에서 제외하였다. 보존적 수술 후 국소재발한 경우, 이전 수술 부위 또는 surgical clip이 있는 경우 이로부터 2 cm 이내에서 발생한 국소재발을 true recurrence라고 정의하였다. 이 범위를 벗어난 국소재발은 elsewhere failure로 정의하였다.

결과 : 중앙 추적 관찰 기간 5년(범위 2–31년) 후 60명(16.6%)의 환자에서 국소재발이 관찰되었다. 림프절 및 원격 전이는 각각 2명(0.6%)과 19명(5.2%)에서 나타났다. 보존적 수술을 받거나 (p=0.025) 보조적 방사선치료를 받지 않은 경우 (p=0.041) 국소재발율이 더 높았다. 보존적 수술 단독으로 치료 받은 경우 (n=247), true recurrence와 elsewhere failure는 각각 44명 (17.8%)와 6명(2.4%)에서 있었다. 악성 유방엽상종양이 경계성 유방엽상종양에 비하여 악성으로 재발할 확률이 더 높았다 (p=0.019). 그러나 경계성 유방엽상종양의 28.6% (21명 중 6명)이 악성으로 재발하였다 (p=0.008). 5년 국소제어율은 보존적 수술 단독에서 80.7%로 가장 낮았으며 보존적 수술과 방사선치료에서 93.3%, 전절제 단독에서 92.4%, 그리고 전절제와 방사선치료에서 100%로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.033). 보조적 방사선치료 없이 수술만 단독으로 시행 받은 악성 유방엽상종양 환자에서 보존적 수술 단독 치료(p=0.023), 5 cm보다 크거나 같은 종양 크기(p=0.024), 그리고 양성 절제면(p=0.044)이 국소재발을 증가시키는 유의한 독립적 위험인자로 분석되었다. 이 환자들 중 보존적 수술 단독으로 치료받은 137명의 환자를 추가 분석하였을 때 종양크기와 상관없이 절제면이 양성인 경우와 음성이지만 종양크기가 5 cm보다 크거나 같은 경우 각각 62.5%와 71.8%로 불량한 5년 국소제어율을 보였다 (p=0.007). 반면, 보조적 방사선치료 없이 수술만 단독으로 시행 받은 경계성 유방엽상종양 환자 125명에서는 양성 절제면(p=0.044)이 국소재발의 유일한 위험인자로 관찰되었다. 보존적 수술 단독으로 치료 받은 이후 국소재발을 한 경우가 그렇지 않은 경우에 비하여 원격전이의 위험성이 8배 더 높았다 (95% CI 1.3-48.7, p=0.028).

결론 : 보존적 수술 후 절제면이 양성인 경우 악성 및 경계성 유방엽상종양 모두에서 낮은 국소제어율과 높은 elsewhere failure를 보이기 때문에 재절제 또는 전체 유방 방사선조사가 권장된다. 국소재발한 악성 유방엽상종양은 원격전이의 위험성이 높기 때문에 초기 효과적인 국소제어가 중요하다. 절제면이 음성인 경우 5 cm 이하 크기의 종양은 보존적 수술 단독 치료가 적합할 수 있겠으나 이보다 큰 종양에서는 국소재발율이 높아 보조적 방사선치료의 고려가 필요하다.

Purpose: Despite surgical resection of malignant and borderline phyllodes tumors (PT), 9–24% of patients show local recurrence (LR). Recent studies demonstrate increasing utilization of adjuvant radiation therapy (RT) after breast-conserving surgery (BCS) with improvements in local control (LC). This retrospective multicenter study aimed to evaluate the patterns of failure after surgical resection of malignant and borderline PT, identify factors associated with LC, and evaluate the site and histologic grade of locally recurrent tumors that occur after treatment by BCS alone.

Methods: From 1981 to 2014, 362 patients with malignant (n=235) and borderline PT (n=127) were treated by BCS or total mastectomy (TM) at 10 centers. Thirty-one patients received adjuvant RT and those who received adjuvant chemotherapy were excluded from the study. LR was defined as true recurrence (TR) if detected < 2 cm from the primary tumor bed or surgical clips, if available. Any LR presenting outside of this boundary was defined as an elsewhere failure (EF).

Results: Median follow-up was 5 years. LR developed in 60 (16.6%) patients. Regional recurrence occurred in 2 (0.6%) and distant metastasis developed in 19 (5.2%) patients. Patients receiving BCS (p=0.025) and those not undergoing adjuvant RT (p=0.041) showed higher LR rates. After BCS alone (n=247), TR and EF occurred in 44 (17.8%) and 6 (2.4%) patients. Patients with malignant PT were more likely to recur as malignant compared to those with borderline PT (p=0.019). However, 28.6% (6 of 21) of borderline PT recurred as malignant (p=0.008). Five-year LC rates for malignant PT treated by BCS alone, BCS with adjuvant RT, TM alone, and TM with adjuvant RT were 80.7%, 93.3%, 92.4%, and 100%, respectively (p=0.033). Multivariate analyses revealed BCS alone, tumor size ≥ 5 cm, and positive margins as independent risk factors for LR. Margin-positive BCS alone showed poorest LC regardless of tumor size (62.5%, p=0.007). For margin-negative BCS alone, 5-year LC rates for tumor size ≥ 5 cm vs. those < 5 cm were 71.8% vs. 89.5% (p=0.012). For borderline subtypes, only positive margins (p=0.044) independently increased the risk of LR. DM developed exclusively in malignant subtypes. Prior LR after initial BCS alone increased the risk of DM by near 8-fold (95% CI 1.3-48.7, p=0.028).

Conclusions: Margin-positive BCS is inadequate therapy for both malignant and borderline PT, with dismal LC and high EF rates. Re-excision or adjuvant whole breast irradiation is advised. LR after BCS alone significantly increases the risk of developing DM, thus achieving LC is crucial for malignant PT. Though margin-negative BCS alone seem suitable for malignant PT < 5 cm, there is heightened risk of LR for larger tumors, suggesting the need of adjuvant RT.