뇌졸중 전문치료실(Stroke Unit)이 급성기 뇌졸중 환자의 진료결과에 미치는 효과

Abstract

연구 배경: 전 세계적으로 뇌졸중과 기타 뇌혈관 질환은 허혈성 심장질환에 이어 두 번째로 흔한 사망 원인으로 전체 사망의 10.8%에 이르고(WHO, 2008), 심각한 장기적 장애(disability)를 유발하여 질병으로 인한 부담이 여섯 번째로 높은 질환이다(WHO, 2008). 우리나라에서도 뇌혈관질환의 사망률은 인구 10만 명당 53.2명으로 단일질환으로 사망원인 중 1위에 해당되는 위험도가 높은 질환이다(통계청, 2011). 뇌졸중의 효과적인 치료를 위해서 전 세계적으로 뇌졸중 전문치료실(Stroke Unit) 운영을 기본으로 하는 뇌졸중 치료의 조직화가 필수 항목으로 언급되고 있으며, 여러 연구에서 뇌졸중 전문치료실에서의 치료가 사망률, 타인 의존율, 재원일수 등을 감소시키는 것으로 밝혀졌다. 최근 국내에서도 뇌졸중 전문치료실의 개설이 늘면서 그 효과성에 관심이 늘고 있지만 활성화되어 있지 않고 효과성에 관한 연구도 개별 의료기관 단위로 소규모로 시행되어 우리나라의 전체 의료기관을 대상으로 뇌졸중 전문치료실이 진료결과에 미치는 효과에 관한 연구가 필요하다.

연구 목적: 뇌졸중 전문치료실의 현황을 살펴보고, 뇌졸중 전문치료실이 급성기 뇌졸중으로 입원한 환자의 증상발생 후 90일내 사망률과 재원일수에 미치는 효과를 분석함에 있다.

연구 방법: 연구대상은 2010년 1-3월에 전국의 상급종합전문 및 종합병원 201개 의료기관에서 급성기 뇌졸중으로 응급실을 통해 입원한 환자 7,403명을 대상으로 하였다. 급성기는 뇌졸중관련 증상발생 후 72시간내 입원한 경우로 정의하였고 뇌졸중 상병분류는 I60(지주막하출혈), I61(뇌내출혈), I62(기타 비외상성 두개내 출혈), I63(뇌경색증)으로 정의하였다. 연구 자료는 건강보험심사평가원에 청구된 요양급여비용 청구명세서, 요양기관현황 신고자료, 웹 평가자료 수집 시스템의 평가자료, 행정안전부 주민등록전산자료를 활용하였다. 뇌졸중 전문치료실 수준으로는 운영기간, 운영병상수, 전담간호인력을 변수로 적용하였고 진료결과로는 증상발생 후 90일내 사망률과 재원일수를 적용하였다. 혼란변수로 성별, 연령, 의료보장형태. 흡연, 뇌졸중 척도, 인공호흡기 적용, 뇌졸중관련 수술 시행, 고혈압 등 12개 동반질환을 환자 특성으로, 의료기관 종별, 병상수, 설립형태, 의료기관 소재지를 의료기관 특성으로 적용하였다. 환자단위로 분석하였고, 허혈성과 출혈성 뇌졸중으로 구분하여 분석하였다. 뇌졸중 전문치료실이 증상발생 후 90일내 사망률에 미치는 효과는 다변량 로지스틱회귀분석을 시행하였고 재원일수에 미치는 효과는 재원일수가 오른쪽으로 치우쳐 분포되어 로그치환 후 다변량 회귀분석을 시행하였다. 뇌졸중 전문치료실 운영에 따른 주요 진료과정 실시율 비교는 Chi-square test를, 뇌졸중 전문치료실 수준이 증상발생 후90일내 사망률에 미치는 효과는 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.

연구 결과: 연구대상 201개 의료기관 중 28개(13.9%) 기관이 뇌졸중 전문치료실을 운영하였고 평균 운영 병상수는 6.2병상이고 전담간호인력은 6명이었다. 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 의료기관은 종합병원보다 상급종합병원에서, 병상수가 증가할수록, 의료기관 소재지가 서울인 경우가 많았다(P<0.01). 뇌졸중 진료결과를 향상시키는 것으로 알려진 주요 진료과정 실시율은 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 기관의 환자가 운영하지 않는 기관의 환자보다 높았다. 허혈성 뇌졸중 환자의 경우 8개 중 7개 진료과정 실시율이 높았고(P<0.05), 특히 정맥내 혈전용해제(tPA) 투여율, 입원2일이내 연하장애선별 고려율, 입원3일이내 조기재활치료 고려율이 각각 26.0%p, 8.5%p, 10.4%p 운영하지 않는 기관의 실시율 보다 높았다. 출혈성 뇌졸중 환자의 경우 4개 중 3개 진료과정 실시율이 높았고(P<0.01), 입원2일이내 연하장애선별 고려율, 병원도착 1시간이내 뇌영상검사 실시율, 입원3일이내 조기재활치료 고려율이 각각 7.3%p, 6.3%p 11.4%p 높았다. 급성기 뇌졸중 환자 7,403명의 증상발생 후 90일내 사망률은 17.5%(1,296명)로 허혈성(4,926명)은 10.4%(512명)이고 출혈성(2,477명)은 31.7%(784명)로 출혈성이 21.3%p 높았다. 재원일수는 15.3일로 허혈성은 13.5일이고 출혈성은 19.0일로 출혈성이 5.5일 높았다. 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 의료기관의 급성기 허혈성 뇌졸중 환자의 증상발생 후 90일내 조 사망률은 6.7%로 운영하지 않는 기관의 조 사망률 9.3%보다 2.6%p가 낮았고(P=0.0082), 사망률에 영향을 미치는 환자 특성 및 의료기관 특성을 보정 후 오즈비도 0.676(95% CI: 0.457-0.996)으로 사망률이 32% 이상 의미 있게 감소하였다. 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 의료기관의 출혈성 뇌졸중 환자의 90일내 조 사망률은 30.2%로 운영하지 않는 의료기관의 30.5%와 차이가 없었고(P=0.9112), 이는 환자 특성 및 의료기관 특성을 보정한 후에도 차이가 없었다(오즈비 0.922, 95% CI: 0.588-1.445). 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 의료기관의 급성기 허혈성 뇌졸중 환자의 로그 치환한 재원일수는 2.26일로 운영하지 않는 기관의 재원일수는 2.37일 보다 0.11일 짧았으나(P<0.0001), 재원일수에 영향을 미치는 환자 특성 및 의료기관 특성을 보정한 후에는 차이가 없는 것으로 분석되었다(P=0.474). 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 의료기관의 출혈성 뇌졸중 환자의 로그치환 재원일수가 2.88일로 운영하지 않는 기관의 환자의 재원일수 2.95일로 유의하지 않았으나(P=0.152), 환자 특성 및 의료기관 특성을 보정한 후에는 짧은 것으로 나타났다(회귀계수: -0.0919, P<0.1). 뇌졸중 전문치료실 수준으로 운영기간, 운영병상수, 전담간호인력을 적용하였고 이에 따른 급성기 허혈성 뇌졸중 환자의 증상발생 후 90일내 사망률 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.

연구 결론: 뇌졸중 전문치료실은 급성기 허혈성 뇌졸중으로 입원한 환자의 증상발생 후 90일내 사망률을 낮추고, 급성기 출혈성 뇌졸중으로 입원한 환자의 재원일수를 감소시키는 것으로 분석되었다. 또한 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 의료기관의 환자에게서 뇌졸중 진료결과를 향상시키는 것으로 알려진 주요 진료과정 실시율이 높게 나타났다. 급성기 뇌졸중 환자의 사망률과 재원일수를 감소시켜 뇌졸중 전문치료실은 궁극적으로 급성기 뇌졸중 환자의 질을 향상시킨다. 아울러 재원일수의 감소는 직접적으로 급성기 입원 진료비의 감소를 가져오고 장기적으로는 진료결과의 향상으로 재활 및 후유증 관련 비용, 생산력 상실, 요양 등으로 인한 간접비용을 감소시키는 비용 효과적인 치료 전략이라 할 수 있겠다. 따라서 급성기 뇌졸중 환자를 진료하는 다수의 의료기관에 점진적으로 설치하여 운영하는 것이 급성기 뇌졸중 환자 진료의 질적 향상에 도움이 될 것으로 판단된다. 아울러 뇌졸중 전문치료실 효과를 달성하기 위해서는 임상진료지침에 근거한 표준화된 진료 프로토콜을 마련하고 이를 지키는 것이 매우 중요하겠다. 본 연구는 자료 수집의 제한으로 뇌졸중 전문치료실을 운영하는 기관에 입원한 환자 그룹과 운영하지 않는 기관에 입원한 환자 그룹으로 구분하여 생명이 위급하여 중환자실에 입원하는 환자들을 제외하지 못한 제한점 및 청구명세서 자료를 이용함으로써 뇌졸중 환자의 진료결과에 중요한 영향을 미치는 뇌경색 및 뇌출혈 크기, 뇌경색 및 뇌출혈 위치 등 임상적 요인 및 의사 특성 등을 고려하지 못한 제한점이 있다. 또한 뇌졸중 전문치료실 운영이 뇌졸중 환자의 진료결과에 미치는 효과를 단일 수준으로 분석하여 의료기관특성 요인과 환자특성 요인의 상호작용이 진료결과에 미치는 영향력을 동시에 고려할 수 없는 제한점 등 이 있었다. 그러나 본 연구는 우리나라 전체 종합병원급 이상의 의료기관에 입원한 급성기 뇌졸중 환자 및 뇌졸중 전문치료실이 개설된 전체 의료기관을 대상으로 급성기 뇌졸중 전문치료실이 급성기 뇌졸중 환자의 증상발생 후 90일내 사망률 및 재원일수를 감소시키는 효과가 있음을 분석함에 의의가 있다. 향후에는 뇌졸중 전문치료실의 장기적인 치료 효과에 대한 연구 및 우리나라의 현실에 맞는 뇌졸중 전문치료실 모델을 규명하는 연구가 필요하다.

Background: Stroke and other cerebrovascular disease is the second most commonest cause of mortality worldwide. It accounted for 10.8% of all deaths(WHO, 2008). Stroke is also major cause of serious long-term disability, so it is the top sixth cause of burden of disease(WHO, 2008). The mortality of cerebrovascular disease is 53.2 persons out of 100,000 in Korea. This is a high-risk disease with the highest mortality as a single disease(Korean Statistical Information Service, 2011). For effective treatment of stroke, it is said that to organize care for treating stroke patients including Stroke Unit as a basic is essential item globally. It was proved in several studies that treatment in Stroke Unit reduced mortality, dependence on others, length of stay etc. Recently, as Stroke Unit was increasingly opened in Korea, interest in its effect increased. But it was not activated and study on its effect was conducted in unit of individual medical organization on small scale. Accordingly, study about effect of Stroke Unit for overall medical organizations in Korea is needed.

Objectives: This study reviewed status of Stroke Unit and aimed to analyze impact of Stroke Unit upon mortality within 90 days after occurrence of symptom and length of stay for acute stroke inpatients.

Methods: The data of 7,403 acute stroke inpatients of 201 general hospitals were collected from Korea National Health Insurance Claims Data and HIRA(Health Insurance Assessment Review Agency) survey data from Jan. to Mar. in 2010. Acute stroke patients were defined as those who admitted to hospitals through emergency room within 72 hour after symptom developed. To analyze the impact of Stroke Unit on health outcomes, We compared 90-day mortality and length of stay in hospitals with Stroke Unit with in hospitals without Stroke Unit using multivariate logistic regression and log-transformed multivariate linear regression. It was adjusted for patients's factors(age, gender, medical coverage, smoking, NIHSS or GCS score at admission, surgery related to stroke, use of ventilator, and 12 comorbidity disease like Hypertension and Diabetes Mellitus etc.) and institutional factors(number of bed, type of institution, foundation entity, location of hospital).

Results: The subjects were 201 medical organizations. Among them, 28(13.9%) operated Stroke Unit, average number of bed was 6.2, nursing personnel in full charge was 6. The specified general hospital operated Stroke Unit more than general hospital. Hospitals in metropolitan operated Stroke Unit more than Hospitals in city(P<0.01). The 8 main process of care (the rate of screen for dysphagia within two days, the rate of brain scan within 24 hour, the rate of brain scan within 1 hour, the rate of early rehabilitation consideration within 3 day, the rate of t-PA therapy, the rate of received antithrombotics within 48 hours of hospitalization, the rate of antithrombotics prescribed at discharge, the rate of anticoagulants prescribed at discharge in atrial fibrillation patients) was better for acute stroke patients managed on the medical organizations with Stroke Unit compared the ones without Stroke Unit(P<0.05). 90-day mortality for 7,403 acute stroke patients was 17.5%(1,296) - Ischemic(4,926) was 10.4 %(512) and Hemorrhagic(2,477) was 31.7%(784). Average length of stay was 15.3 days - Ischemic was 13.5 days, Hemorrhagic was 19.0 days. 90-day mortality for acute ischemic stroke patients in medical organization with Stroke Unit was 6.7% while 90-day mortality in medical organization without Stroke Unit was 9.3% - 90-day mortality in medical organization with Stroke Unit was lower than mortality in medical organization without Stroke Unit by 2.6%p(P=0.0082). After adjusting factors of patient and institution affecting mortality, Odds Ratio was 0.676(95% CI; 0.457-0.996), 90-day mortality after symptom developed was significantly reduced by over 32%. 90-day mortality for acute hemorrhagic stroke patients in medical organization with Stroke Unit was 30.2% while mortality in medical organization without Stroke Unit was 30.5% - there was no significant difference(P=0.9112). Even after adjusting factors of patient and institution affecting mortality, there was no significant difference(Odds Ratio 0.922, 95% CI: 0.588-1.445). Length of stay displaced in log for acute ischemic stroke patients in medical organization with Stroke Unit was 2.26 days while length of stay in medical organization without Stroke Unit was 2.37 days- Length of stay in medical organization with Stroke Unit was shorter by 0.11 days than length of stay in medical organization without Stroke Unit(P<0.0001). After adjusting factors of patient and institution affecting length of stay, there was no significant difference. Length of stay displaced in log for acute hemorrhagic stroke patients in medical organization with Stroke Unit was 2.88 days while length of stay in medical organization without Stroke Unit was 2.95 days - there was no significant difference(P=0.152). But after adjusting factors of patient and institution affecting length of stay, there was reduction in length of stay(regression coefficient: -0.0919, P<0.1). Operation period, number of operated bed, and nursing personnel in full charge were applied at the level of Stroke Unit. Based on this, difference in 90-day mortality for acute ischemic stroke patients did not show statistical significance.

Conclusions: Stroke Unit lowered mortality within 90 days after occurrence of symptom for acute ischemic stroke patients in medical organization and reduced length of stay for acute hemorrhagic stroke patients. The main process of care was better for acute stroke patients managed on the medical organizations with Stroke Unit compared the ones without Stroke Unit. Stroke Unit reduced 90-day mortality and length of stay for acute stroke patients, which eventually, leads to improving quality of stroke patients. Furthermore, reduction of length of stay directly brings reduction of acute hospital cost. In the long run, this could be cost effective treatment strategy to reduce cost related to rehabilitation and sequelae, indirect cost from loss of productive capacity, long-term care etc. Accordingly, it is recommended to gradually operate Stroke Unit in many medical organizations with acute stroke patients to improve quality of stroke patients. Furthermore, to achieve effect of Stroke Unit, it would be very important to arrange standardized treatment protocol based on clinical pathway and to keep this. This study has limitations that inpatients in intensive care unit were not excluded by classifying into inpatient group in medical organization with Stroke Unit and inpatient group in medical organization without Stroke Unit due to restriction of data collection. Clinical factors like size of cerebral infarction and cerebral hemorrhage, location of cerebral infarction and cerebral hemorrhage etc., physician's characteristics were not considered by using claim data - These clinical factors give important influences on health outcome for stroke patients. And this study has a limitation that influences of interaction of medical organization and patient's factors cannot be considered simultaneously by analysis at single level on impact of operation of Stroke Unit upon health outcome for acute stroke patients. But this study is meaningful that the subjects were acute stroke patients in medical organization over whole general hospital level in Korea and whole medical organizations with Stroke Unit, Stroke Unit was effective in reducing mortality within 90 days after symptom developed and length of stay for acute stroke inpatients. From now on, The study on long-term effect of Stroke Unit and model of Stroke Unit fit to Korean situation is necessary.