Σοβαρού βαθμού επίκτητη στένωση αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου: διαδερμική αντιμετώπιση: διαδερμική αντικατάσταση και διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας

Abstract

The treatment of choice for severe aortic stenosis is surgical aortic valve replacement. During the last years the transcatheter aortic valve replacement has emerged as an alternative for high surgical risk patients, with at least non-inferior results. Balloon aortic valvuloplasty has been recently revisited mainly as a “bridge” to aortic valve replacement.Data regarding the treatment of severe aortic stenosis in high surgical risk patients in clinical practice, in which transcatheter aortic valve replacement is not always immediately available, are scarce. Moreover, the time period offered by valvuloplasty for “bridging” to valve replacement has not been defined. Additionally, most of the current-era studies are based on hemodynamic echocardiographic data and not on data obtained by cardiac catheterization, which are now available due to transcatheter treatment, but with underexplored clinical significance. Current prospective analysis enlightens the aforementioned clinical queries by studying 142 patients with severe aortic stenosis and high surgical risk who were treated in AHEPA Cardiology Department from 2008 till 2012. All had a transthoracic echocardiographic study and answered DASI questionnaires. The 68 patients treated by balloon valvuloplasty had transcatheter hemodynamic evaluation. All patients were regularly followed-up. In total, 40 patients were treated with aortic valve replacement surgical or transcatheter and 102 patients without valve replacement (balloon valvuloplasty or medical treatment). Survival was significantly better in the group treated with valve replacement (log-rank p=0.001). Although valvuloplasty and non-interventional treatment offered same survival (log-rank p=0.48), during the follow-up of 1.4 (0.4-2.5) years, balloon valvuloplasty offered: improved NYHA class, higher ability for physical activity (DASI: 16.4±10.2 vs. 8.2±5.1, p=0.006), fewer rehospitalizations, and the chance to undergo non-cardiac operation.The analysis of 68 patients treated at least initially by balloon valvuloplasty concluded that during a 30-day period afterwards the incidence of an event (cardiac hospitalization or death) was reduced. Thus this could be considered as a safe period for “bridging” to aortic valve replacement (surgical or transcatheter). Only elevated PCWP measured by pre-valvuloplasty cardiac catheterization (HR:1.07, 95%CI:1.03-1.11, p=0.001) was an independent predictor of events. The analysis of the hemodynamic measurements performed during cardiac catheterization of the 68 valvuloplasties, demonstrated that valvuloplasty resulted in increased aortic valve area (0.41±0.13 vs. 0.55±0.17cm2/m2, p<0.001). In 1/3 of the cases it leads to moderate aortic stenosis with better survival at the 3-year follow-up (75% vs. 41% log-rank p=0.01), without increased procedural complications. Aortic valve area AVAi≥0.394cm2/m2 pre-valvuloplasty predicted (sensitivity 86%, specificity 71%) the result of moderate stenosis. The current study of severe aortic stenosis patients with high surgical risk, concluded that although the treatment of choice is valve replacement, in everyday clinical practice a lot of patients were treated by balloon valvuloplasty that offers a better quality of life than non-interevntional treatment. Balloon valvuloplasty as a “bridge” to replacement offered a 30-day period, and as a destination therapy resulted in moderate aortic stenosis and better survival if pre-balloon AVAi ≥0.394cm2/m2.

Η θεραπεία εκλογής της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας είναι η χειρουργική αντικατάσταση. Τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να διενεργείται διαδερμική αντικατάσταση σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με καλά αποτελέσματα. Ο ρόλος της διαδερμικής βαλβιδοπλαστικής επανήλθε στο προσκήνιο, κυρίως ως θεραπεία-γέφυρα για την αντικατάσταση της βαλβίδας. Μέχρι σήμερα λίγα είναι τα δεδομένα αναφορικά με την αντιμετώπιση της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου στην καθημέρα κλινική πράξη, όπου η διενέργεια διαδερμικής αντικατάστασης ίσως να μην είναι άμεσα διαθέσιμη. Επιπλέον, το χρονικό περιθώριο που προσφέρει η διαδερμική βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα για αντικατάσταση δεν έχει καθοριστεί. Τέλος, οι περισσότερες μελέτες βασίζονται σε αιμοδυναμικά υπερηχοκαρδιογραφικά δεδομένα και όχι από καθετηριασμό, τα οποία όμως είναι πλέον διαθέσιμα, χωρίς να έχει μελετηθεί η κλινική τους αξία. Η παρούσα προοπτική μελέτη προσπαθεί να διαφωτίσει τα ανωτέρω ερωτήματα μελετώντας τους 142 ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με συμπτωματική σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που αντιμετωπίσθηκαν στην Καρδιολογική Κλινική του ΑΧΕΠΑ το διάστημα 2008-2012. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα και εξέταση με DASI ερωτηματολόγια. Στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν αρχικά με βαλβιδοπλαστική διενεργήθηκε αιμοδυναμική μελέτη με καθετηριασμό πριν και μετά την βαλβιδοπλαστική. Όλοι οι ασθενείς είχαν τακτική παρακολούθηση. Συνολικά, 40 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, χειρουργική ή διαδερμική και 102 χωρίς αντικατάσταση, με βαλβιδοπλαστική ή χωρίς καμία παρέμβαση. Η επιβίωση ήταν καλύτερη όταν έγινε αντικατάσταση της βαλβίδας (log-rank p=0.001). Η βαλβιδοπλαστική και η μη παρεμβατική αντιμετώπιση, προσφέρουν ίδια επιβίωση (log rank p=0.48), όμως η βαλβιδοπλαστική κατά τη διάρκεια των 1.4ετών παρακολούθησης (0.4–2.5έτη) προσφέρει: καλύτερη κλάση ΝΥΗΑ, λιγότερες επανανοσηλείες, ικανότητα να αυτοεξυπηρετούνται και να είναι πιο δραστήριοι (DASI: 16.4±10.2 vs. 8.2±5.1) και δυνατότητα μη-καρδιακού χειρουργείου. Από τη μελέτη των 68 ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν, αρχικά τουλάχιστον, με διαδερμική βαλβιδοπλαστική συμπεράναμε ότι το διάστημα 30-ημερών μετά την βαλβιδοπλαστική αποδεικνύεται με μειωμένα συμβάματα (θάνατος ή επανανοσηλεία για καρδιακά αίτια) και άρα είναι ασφαλές μέσα σε αυτό να πραγματοποιηθεί η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Μόνο η πίεση ενσφήνωσης προσδιορισμένη με καθετηριασμό πριν την βαλβιδοπλαστική (HR:1.07, 95%CI:1.03-1.11, p=0.001) είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της εμφάνισης συμβαμάτων μετά από βαλβιδοπλαστική. Από τη μελέτη των αιμοδυναμικών μετρήσεων κατά τους καθετηριασμούς των 68 βαλβιδοπλαστικών, προκύπτει ότι η διαδερμική βαλβιδοπλαστική πετυχαίνει σημαντική αύξηση του αιμοδυναμικού στομίου της αορτικής βαλβίδας (0.41±0.13 vs. 0.55±0.17cm2/m2, p<0.001). Στο 1/3 των περιπτώσεων οδηγεί σε μετρίου βαθμού στένωση με καλή επιβίωση στην τριετία (75% vs. 41% log-rank-p=0.01), χωρίς αύξηση των επιπλοκών. Στόμιο αορτικής βαλβίδας AVAi≥0.394cm2/m2 πριν την βαλβιδοπλαστική, προβλέπει (ευαισθησία 86%, ειδικότητα 71%) την επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική. Το συνολικό συμπέρασμα της μελέτης είναι ότι ενώ η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι θεραπεία εκλογής, πολύ ασθενείς αντιμετωπίζονται με διαδερμική βαλβιδοπλαστική που προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής από ότι η μη-παρέμβαση. Η βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα, προσφέρει διάστημα 30 ημερών για την αντικατάσταση. Η βαλβιδοπλαστική ως τελική θεραπεία, όταν διενεργείται σε βαλβίδα με αιμοδυναμικό στόμιο AVAi≥0.39cm2/m2 οδηγεί σε μέτρια στένωση με καλύτερη επιβίωση.