Αξιολόγηση αρτηριακής σκλήρυνσης με βάση μετρήσεις αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου: σύγκριση μεθόδων, επαναληψιμότητα, διαγνωστική ακρίβεια, συσχέτιση με διαφορική πίεση και βλάβη οργάνων - στόχων

Abstract

Introduction: 24-hour ambulatory blood pressure (BP) monitoring is regarded as indispensable for hypertension diagnosis and management. Ambulatory arterial stiffness index (AASI) is derived from the relationship between 24-hour systolic and diastolic BP and has been shown to be associated with other indices of arterial stiffness. Most importantly, studies have shown AASI to independently predict cardiovascular morbidity and mortality. This study aimed to investigate: (i) the association between AASI and HASI (home arterial stiffness index) - the latter derived from home BP measurements- and compare these indices in terms of their association with anthropometric and hemodynamic variables, (ii) the reproducibility of AASI, (iii) the association of AASI with indices of target organ damage in hypertensive subjects, and (iv) the response of AASI to antihypertensive treatment.Methods: The study consisted of a retrospective and a prospective arm. The first one intended to compare AASI and HASI indices and included subjects referred for high BP, untreated or treated under stable treatment for 4 weeks. All participants were evaluated with ambulatory and home BP monitoring within 4 weeks. For the assessment of the reproducibility of the AASI, untreated hypertensives were subjected to a repeat ambulatory BP monitoring within 2-4 weeks. The prospective arm included hypertensive individuals who were subjected to ambulatory BP monitoring and assessment of target organ damage. All subjects received antihypertensive treatment for 1 year and the baseline work-up was repeated.Results: A total of 483 subjects (mean age 52.2±12.3 years, 60% males) had complete data for the assessment of AASI and HASI indices. There was a weak association between AASI and HASI (r=0.14, p<0.05). HASI compared to AASI had higher values (0.66±0.17 vs. 0.33±0.15 respectively, p<0.01) and was less closely associated with established markers of arterial stiffness, such as age (r= 0.10 and 0.46 respectively, p<0.01 for difference) and pulse pressure (r=0.25 and 0.56, p<0.01). Poor diagnostic agreement (63%, kappa 0.02) was observed between HASI and AASI in detecting subjects at the top quartile of their distributions. Regarding the reproducibility of AASI, a total of 126 untreated hypertensives (mean age 48.2±10.7 years, 56% males) was included. There was no difference in average AASI values between the 2 assessments (0.30±0.14 vs. 0.29±0.13, p>0.05), whereas 24-hour AASI presented the best reproducibility among all AASI indices (daytime, nighttime, symmetrical). The prospective arm included 104 untreated hypertensives (mean age 51.4±10.3 years, 62% males, mean follow-up 13.6±2.4 months). At baseline, AASI was correlated with age (r=0.40, p<0.01), 24-hour pulse pressure (r=0.43, p<0.01), and pulse wave velocity (r=0.28, p<0.01), whereas no significant associations were observed with left ventricular mass index (r=0.10, p>0.05) and urine albumin to creatinine ratio (r=0.16, p>0.05). Antihypertensive treatment reduced 24-hour pulse pressure, pulse wave velocity and left ventricular mass index; however no effect on AASI was observed. There was no significant association between the changes in pulse wave velocity and AASI (r=-0.05, p>0.05).Conclusions: The main findings of the current thesis are that: (i) HASI derived from home BP measurements presents similarities with AASI but is inferior to AASI in terms of its relationship with anthropometric and hemodymanic parameters; thus this index cannot be regarded as a reliable substitute of AASI, (ii) 24-hour AASI presents the best reproducibility among all AASI derivatives, (iii) AASI is associated with pulse wave velocity - which is regarded as the reference index for the assessment of the arterial stiffness – but is not associated with other indices of target-organ damage, (iv) although antihypertensive treatment reduces pulse wave velocity, it does not have any significant effect on AASI values, and most importantly there is no association between the treatment-induced changes in AASI and pulse wave velocity. Despite the existing data for the additional and independent prognostic value of AASI in terms of cardiovascular morbidity and mortality, the present findings do not support the broad clinical usage of AASI in the individualized management of hypertensive subjects.

Εισαγωγή: Η 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) θεωρείται θεμελιώδους σημασίας για την ορθή διάγνωση και παρακολούθηση των υπερτασικών ασθενών. Ο δείκτης αρτηριακής σκλήρυνσης από την 24ωρη καταγραφή ΑΠ (AASI-Ambulatory Arterial Stiffness Index), προκύπτει από τη σχέση τιμών συστολικής και διαστολικής ΑΠ στην 24ωρη καταγραφή και έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με άλλες μεθόδους εκτίμησης της αρτηριακής σκλήρυνσης, ενώ μελέτες έχουν δείξει την ανεξάρτητη προγνωστική αξία του όσον αφορά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν: (i) η σύγκριση των δεικτών AASI βάσει μετρήσεων της ΑΠ στην 24ωρη καταγραφή και HASI βάσει μετρήσεων της ΑΠ στο σπίτι σε όρους συσχέτισης με ανθρωπομετρικές και αιμοδυναμικές παραμέτρους, (ii) η αξιολόγηση της επαναληψιμότητας του δείκτη AASI, (iii) η συσχέτιση του δείκτη AASI με διαφορική ΑΠ και βλάβη οργάνων στόχων σε υπερτασικούς ασθενείς, (iv) η μελέτη επίδρασης αντιυπερτασικής θεραπείας στο δείκτη AASI.Μέθοδοι: Η μελέτη συμπεριέλαβε αναδρομικό και προοπτικό σκέλος. Στο πρώτο σκέλος, που σκοπό είχε τη σύγκριση των δεικτών AASI και HASI, συμπεριλήφθηκαν άτομα που παραπέμφθηκαν στο Κέντρο Υπέρτασης για διερεύνηση αυξημένης ΑΠ, μη θεραπευόμενα ή υπό αντιυπερτασική θεραπεία σταθερή για 4 εβδομάδες. Όλα τα άτομα υποβλήθηκαν σε μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι και με 24ωρη καταγραφή σε διάστημα 4 εβδομάδων με συγκεκριμένο πρωτόκολλο. Για τη μελέτη της επαναληψιμότητας του δείκτη AASI συμπεριλήφθηκαν υπερτασικά άτομα άνευ θεραπείας που υποβλήθηκαν σε 2 εκτιμήσεις 24ωρης καταγραφής ΑΠ εντός 2-4 εβδομάδων. Στο προοπτικό σκέλος συμπεριλήφθηκαν άτομα με διάγνωση υπέρτασης χωρίς θεραπεία, τα οποία υποβλήθηκαν σε 24ωρη καταγραφή ΑΠ, καθώς επίσης και σε έλεγχο βλάβης οργάνων στόχων. Τα άτομα αυτά έλαβαν αντιυπερτασική θεραπεία για ένα έτος και στο τέλος της μελέτης επαναλήφθηκε η 24ωρη καταγραφή ΑΠ και η εκτίμηση βλάβης οργάνων στόχων.Αποτελέσματα: Συνολικά μελετήθηκαν 483 άτομα (μέση ηλικία 52,2±12,3 έτη, 60% άντρες) με πλήρη δεδομένα για σύγκριση δεικτών AASI και HASI. Υπήρχε οριακή συσχέτιση μεταξύ των δεικτών AASI και HASI (r=0,14, p<0,05). Ο δείκτης HASI παρουσίαζε υψηλότερες τιμές συγκριτικά με το δείκτη AASI (0,66±0,17 έναντι 0,33±0,15 αντίστοιχα, p<0,01), και συσχετιζόταν ασθενέστερα με ηλικία (r= 0,10 και 0,46 αντίστοιχα, p<0.01 για τη σύγκριση) και τη διαφορική ΑΠ (r=0,25 και 0,56 αντίστοιχα, p<0.01). Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαγνωστική συμφωνία μεταξύ των 2 δεικτών στην αναγνώριση ατόμων με τιμές αρτηριακής σκλήρυνσης στο ανώτερο τεταρτημόριο κατανομής των αντίστοιχων δεικτών (συμφωνία 63%, kappa 0.03). Όσον αφορά τη μελέτη επαναληψιμότητας, συνολικά 126 μη θεραπευόμενοι υπερτασικοί ασθενείς (μέση ηλικία 48,2±10,7 έτη, 56% άντρες) συμπεριλήφθηκαν. Δεν υπήρχε διαφορά στη μέση τιμή AASI των 2 εκτιμήσεων (0,30±0,14 έναντι 0,29±0,13, p>0,05), ενώ ο δείκτης 24ωρου AASI παρουσίαζε την καλύτερη επαναληψιμότητα συγκριτικά με αυτή του δείκτη AASI ημέρας, νύχτας ή συμμετρικού AASI. Τέλος, 104 υπερτασικά άτομα συμπεριλήφθηκαν στο προοπτικό σκέλος της διατριβής (μέση ηλικία: 51,4±10,3 έτη, 62% άντρες, μέση διάρκεια παρακολούθησης: 13,6±2,4 μήνες). Στην έναρξη της μελέτης ο δείκτης AASI συσχετιζόταν με την ηλικία (r=0,40, p<0,01), τη διαφορική 24ωρη ΑΠ (r=0,43, p<0,01), και την ταχύτητα σφυγμικού κύματος (r=0,28, p<0,01), ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές συσχετίσεις με τον δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας (r=0,10, p>0,05) και το λόγο αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων (r=0,16, p>0,05). Με τη λήψη αντιυπερτασικής θεραπείας παρατηρήθηκαν στο τέλος της μελέτης μειώσεις στην 24ωρη ΑΠ, στην ταχύτητα σφυγμικού κύματος, στο δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας αλλά όχι στον δείκτη AASI. Επιπλέον δε διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ των μεταβολών στην ταχύτητα σφυγμικού κύματος και στο δείκτη AASI (r=-0,05, p>0,05).Συμπεράσματα: Τα κύρια ευρήματα της παρούσας διατριβής είναι ότι: (i) o δείκτης HASI υπολογιζόμενος από μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι παρουσιάζει ομοιότητες με το δείκτη AASI, φαίνεται να μειονεκτεί όμως ως προς τις συσχετίσεις με ανθρωπομετρικές και αιμοδυναμικές παραμέτρους, έτσι ώστε να μη μπορεί να θεωρηθεί αξιόπιστος εναλλακτικός δείκτης του AASI, (ii) από τις διάφορες παραμέτρους του δείκτη AASI (24ωρος, ημέρας, νύχτας), ο 24ωρος αποτελεί το δείκτη με την καλύτερη επαναληψιμότητα, (iii) ο δείκτης AASI σχετίζεται με την ταχύτητα σφυγμικού κύματος, που αποτελεί τον δείκτη αναφοράς για την εκτίμηση της αρτηριακής σκλήρυνσης επί του παρόντος, αλλά όχι με άλλους δείκτες βλάβης οργάνων στόχων όπως ο δείκτης μάζας αριστερής κοιλίας και ο λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων, (iv) η αντιυπερτασική θεραπεία μολονότι μειώνει την ταχύτητα σφυγμικού κύματος σε υπερτασικούς ασθενείς, δε φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση στις τιμές AASI και ακόμη περισσότερο οι μεταβολές στο δείκτη AASI δε σχετίζονται με τις μεταβολές στην ταχύτητα του σφυγμικού κύματος. Συνεπώς μολονότι υπάρχουν δεδομένα για το ότι ο δείκτης AASI παρέχει ανεξάρτητη και επιπρόσθετη προγνωστική αξία σε όρους καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας, τα ευρήματα της παρούσης διατριβής δε φαίνεται να υποστηρίζουν την ευρεία χρήση του σε επίπεδο εξατομικευμένης παρακολούθησης και αντιμετώπισης του υπερτασικού ασθενούς.