Προληπτικός έλεγχος λανθάνουσας φυματίωσης σε ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα που έλαβαν ή πρόκειται να λάβουν βιολογικούς παράγοντες: σχέση με την αναζωπύρωση της νόσου: πολυκεντρική μελέτη από την Ελλάδα

Abstract

Introduction Autoimmune diseases are multifactor conditions whose creation is influenced by environmental, genetic and immunomodulatory factors. They are considered a serious issue of public health, since in most autoimmune diseases there seems to be an increasing danger for bacterial, viral and opportunistic infections. The biological factors were first indicated for treatment of rheumatoid arthritis the last 15 years and well indicated for spondylitisarthritis, psoriasis and psoriatic arthritis, significantly improving the course of the disease. However, they are responsible for many side effects, among which is tuberculosis.The aim of this study was the recording, identification and evaluation of characteristics of patients with autoimmune diseases, who referred to the outpatient anti-TBdepartment, "Sotiria", the General Chest Diseases Hospital of Athensfrom January 1st2008 to December 30th2011. They tested with tuberculin skin test (TST) and or Quantiferon Tb Gold- In Tube(QFT-GIT) blood test, and or chest x-ray or computer tomography andor sought for medical assessment, in order to be treated with biological factors.Material and Method: The medical files of 457patients with several autoimmune diseases were retrospectively studied. The data were recorded in a special database according to the protocol. The selection criteria for inclusion in the study were the diagnosis of an autoimmune disease by an expert doctor and referral of the patient to anti-TBdepartment for Latent Tuberculosis Infection (LTBI) testing with TST and QFT-GIT. Positive was defined a TST with > 5mm diameter result.Results:From the statistical analysis was found that the population of the study had a high rate of LTBI (positive TST with no BCG vaccination 67.2%, positive QFT-GIT 32.1%). The patients with autoimmune diseases with positive TST hadfivetimes greater probabiility to have a positive QFT-GIT (OR 5.18, Cl 2.15 – 12.18,p = 0.005) and more than five times to receive preventive treatment for LTBI (OR 5.12, Cl 1.63 – 16.45, p < 0.001). Multiple logistic regression analysis of the factors that were associated with the positive result of the QFT-GIT examination showed that patients with autoimmune diseases had ten times grater probability to be older than 52 years(OR 10.57, Cl 3.95 – 28.26, p < 0.001), were more likely than almost tentimes to have positive TST (OR 9.94, Cl 2.8 – 35.24p<0.001) and almost three times greater propability to receive treatment for LTBI (OR 2.88, Cl 1.05 – 7.88,p=0.039).As it regards the multiple logistic regression analysis of those factors relevant with the findings in chest x-ray, proved that patients aged > 52 years weremore likely 2.77 times to have an abnormal chest x-ray (OR 2.77, Cl 1.74-5.2, p = 0.002), whereas those who were hailed by tuberculosis in the past, had more thn five times greater probability to have abnormal chest x-ray (OR 5.43, Cl 2.46 – 11.97, p<0.001). Regarding the chest computed tomography, it showed that its abnormal result was not associated with the recommendation of receiving preventive treatment for LTBI (OR 0.44, Cl 0.2 – 0.96, p = 0.039). Finally, from the research of the factors that were associated with tuberculosis, it turned out that the patients who received TNF-α factors in the past along with corticosteroids and or DMARDs, had more than eight times greater probability to develop tuberculosis than those who hadn't receive them (OR 8.84, Cl 3.75- 20.86,p < 0.001), while patients with comorbidities had a three times higher likelihood to develop tuberculosis contrary to those who were healthy (OR 3.34, Cl 1.43 – 8.13,p = 0.006).Conclusions: The present study attempted to investigate and interpret the characteristics of a specific population group-that one with autoimmune diseases-through the use of services provided by a Primary Health Care Unit. Specifically the performance of TST, the QFT-GIT test, chest x-ray and chest computerized tomography was studied in this particular population group for the detection of LTBI and tuberculosis exclusion. The results of the study showed that QFT-GIT test seems to have a small precedence over the TST in patients under immunosuppressive therapy,whereas the positive result of both screening tests comprised a factor for the doctor to recommend therapy for LTBI.However, lacking a standard method that is able to define and detect LTBI, TST and QFT-GIT are still recommended as screening tests.Additionally, neither screening was found to predict the transmission from LTB to TB infection. Moreover, receiving biological factors in combination with the co-existence of other pathological conditions comprised burdening factors for sparking off tuberculosis. Nevertheless, the combination of available diagnostic tools and loyal adherence to guidelines for high risk groups of LTBI, should be a part of the country's strategy in order to control and eliminate tuberculosis, according to the new guidelines of WHO (stop TB).

Εισαγωγή. Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι πολυπαραγοντικές καταστάσεις, στη δημιουργία των οποίων επιδρούν περιβαλλοντικοί, γενετικοί και ανοσορυθμιστικοί παράγοντες. Αποτελούν σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, αφού στα περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος για βακτηριακές, ιογενείς, και ευκαιριακές λοιμώξεις. Η εισαγωγή των βιολογικών παραγόντωνστη θεραπεία των αυτοάνοσων νοσημάτων, τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια, βελτίωσε σημαντικά την πορεία τους και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ωστόσο προκαλούν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες, ανάμεσα στις οποίες είναι και η φυματίωση. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η καταγραφή, διερεύνηση και αξιολόγηση των χαρακτηριστικών των ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα που επισκέφθηκαν το Αντιφυματικό Ιατρείο (ΑΙ) του Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία», από την 1ηΙανουαρίου 2008 έως τις 30 Δεκεμβρίου 2011, για έλεγχο Λανθάνουσας Φυματίωσης (ΛΦ), προκειμένου να υποβληθούν σε θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες.Υλικό και μέθοδος. Μελετήθηκαν οι φάκελοι 457 ασθενών με διάφορα αυτοάνοσα νοσήματα. Οι πληροφορίες που συλλέχθηκαν αναδρομικά, από τους ατομικούς φακέλους των ασθενών, καταγράφηκαν σε ειδική βάση δεδομένων, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης, προκειμένου να γίνει η επεξεργασία τους. Τα κριτήρια επιλογής για την εισαγωγή στη μελέτη ήταν η διάγνωση με αυτοάνοσο νόσημα από ειδικό γιατρό, η παραπομπή του ασθενούς στο ΑΙ για έλεγχο ΛΦ με τη διενέργεια δερματικής δοκιμασίας mantoux (TST) ή και ειδικής εξέτασης αίματος QuantiferonTbGold –InTube(QFT-GIT), ακτινογραφίας θώρακος ή και πνευμονολογική εκτίμηση από πνευμονολόγο-φυματιολόγο του ΑΙ. Θετική ορίστηκε η TST με αποτέλεσμα > 5 mm. Αποτελέσματα. Από την ανάλυση των στοιχείων βρέθηκε ότι ο πληθυσμός της μελέτης είχε υψηλό ποσοστό ΛΦ (θετική TST με απουσία BCG εμβολιασμού 67,2%, θετικό QFT-GIT 32,1%). Οι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα που είχαν θετική TST είχαν πάνω από πέντε φορές πιθανότητα να έχουν και θετικό QFT-GIT(OR5,18, Cl2,15 – 12,18, p = 0,005) και περίπου πέντε φορές πιθανότητα να λάβουν προληπτική θεραπεία για ΛΦ (OR5,12, Cl1,63 – 16,45, p< 0,001). Από την πολλαπλή λογαριθμιστική ανάλυση για την διερεύνηση των παραγόντων που σχετίστηκαν με το αποτέλεσμα της εξέτασης QFT-GIT, βρέθηκε ότι τα άτομα με αυτοάνοσα νοσήματα ηλικίας >52 ετών είχαν πάνω από δέκα φορές πιθανότητα να έχουν θετικό αποτέλεσμα στην QFT-GIT (OR10,57, Cl3,95 – 28,26, p< 0,001),σχεδόν δέκα φορές πιθανότητα να έχουν θετική TST(9,94, Cl2,8 – 35,24, p< 0,001) και σχεδόν τριπλάσιες πιθανότητες (OR2,88,Cl1,05 – 7,88,p=0,039) να λάβουν αγωγή για ΛΦ. Αναφορικά με την ανάλυση των παραγόντων που σχετίστηκαν με τα ευρήματα στην α/α θώρακος, αποδείχθηκε ότι τα άτομα ηλικίας >52 ετών είχαν σχεδόν τριπλάσιες πιθανότητες να έχουν παθολογική α/α θώρακος, (OR2,77, Cl1,05 – 7,88,p = 0,002), ενώ τα άτομα που νόσησαν από φυματίωση στο παρελθόν είχαν πάνω από πέντε φορές πιθανότητα να έχουν ευρήματα στην ακτινογραφία τους (OR 5,43, Cl2,46 – 11,97,p<0,001). Για την αξονική τομογραφία θώρακος, βρέθηκε ότι τα ευρήματα που σχετίζονταν με εικόνα παλιάς φυματίωσης δεν αποτέλεσαν αποκλειστική αιτία για σύσταση λήψης προληπτικής αγωγής για ΛΦ (OR0,44 Cl0,2 – 0,96, p=0,039). 28 ασθενείς από τους 457, εκδήλωσαν φυματίωση και έλαβαν αντιφυματική αγωγή. Από τη διερεύνηση των παραγόντων που σχετίστηκαν με τη φυματίωση, προέκυψε ότι οι ασθενείς που έλαβαν TNF-α παράγοντες σε συνδυασμό με κορτικοειδή ή και DMARDs είχαν πάνω από οκταπλάσιες πιθανότητες να νοσήσουν από φυματίωση, έναντι εκείνων που δεν έλαβαν (OR 8,84, Cl 3,75- 20,86, p<0,001), ενώ όσοι έπασχαν και από άλλο νόσημα είχαν τριπλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν φυματίωση, έναντι εκείνων που ήταν υγιείς (OR 3,41, Cl1,43 – 8,13,p=0,006). Συμπεράσματα. Η παρούσα μελέτη επιχείρησε να διερευνήσει και να ερμηνεύσει τα χαρακτηριστικά μιας ειδικής πληθυσμιακής ομάδας –αυτής με αυτοάνοσα νοσήματα– μέσα από τη χρήση των υπηρεσιών που παρέχονται από μια δομή της ΠΦΥ. Ειδικότερα, στη συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα μελετήθηκε η εφαρμογή της δερματικής αντίδρασης TST, της εξέτασης QFT-GIT, της ακτινογραφίας και της αξονικής τομογραφίας θώρακος για την διάγνωση της ΛΦ και τον αποκλεισμό της νόσου. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η εξέταση QFT-GITείχε ένα μικρό προβάδισμα έναντι της TST, ενώ το θετικό αποτέλεσμα και των δύο εξετάσεων αποτέλεσε παράγοντα για τη χορήγηση θεραπείας για ΛΦ. Ωστόσο καμιά από τις δύο μεθόδους δεν βρέθηκε να προβλέπει τη μετάβαση από τη ΛΦ στη φυματίωση. Επιπλέον, η λήψη βιολογικών παραγόντων σε συνδυασμό με τη συνύπαρξη και άλλων νοσογόνων καταστάσεων αποτέλεσαν επιβαρυντικούς παράγοντες για την αναζωπύρωση της φυματίωσης.Μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί ο ιδανικός κανόνας για τη διάγνωση της ΛΦ, ωστόσο ο συνδυασμός των διαθέσιμων διαγνωστικών μεθόδων και η πιστή τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών στις ομάδες υψηλού κινδύνου για τη ΛΦ, πρέπει να αποτελούν μέρος της στρατηγικής της χώρας για την εξάλειψη της φυματίωσης, σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες του ΠΟΥ (stopTB).