Avaliação eletroneuromiografica na distrofia miotonica : correlação com o fenotipo miopatico e a expansão de tripletos CTG no cromossomo 19
Beatriz Helena Miranda Pfeilsticker
TESE
Português
T/UNICAMP P478a
Campinas, SP : [s.n.], 2002.
294p. : il.
Orientador: Anamarli Nucci
Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas
Resumo: Na Distrofia Miotônica do tipo 1 (DM1) a gravidade da doença, em seus múltiplos aspectos sistêmicos, tem sido correlacionada com a expansão de tripletos CTG no cromossomo 19. A doença é heterogênea, com expressão clínica muito variável. Foram objetivos do estudo avaliar a eficácia da EMG no...
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Resumo: Na Distrofia Miotônica do tipo 1 (DM1) a gravidade da doença, em seus múltiplos aspectos sistêmicos, tem sido correlacionada com a expansão de tripletos CTG no cromossomo 19. A doença é heterogênea, com expressão clínica muito variável. Foram objetivos do estudo avaliar a eficácia da EMG no diagnóstico de DM1 e os músculos mais significativos para detecção de miotonia elétrica (ME); correlacionar as anormalidades na EMG (grau de ME) com a expansão de tripletos CTG nos leucócitos e com o grau de miopatia clínica; correlacionar o grau de miopatia clínica com a expansão de tripletos CTG nos leucócitos; comparar o grau da expansão do DNA e o grau de miopatia com o tipo de herança (materna ou paterna); avaliar as VCNs sensitivas e motoras e o reflexo H nas populações com DM1 definida e de seus familiares, em relação a dados de normalização da literatura; avaliar a freqüência e as características de neuropatia periférica na DM1. Examinamos 47 indivíduos, com diagnóstico clínico de DM e indivíduos assintomáticos ou com mínimos sinais, pertencentes a famílias de portadores de DM. Foi utilizada uma escala específica para graduação clínica do acometimento muscular, concordante com o gradiente distal-proximal da miopatia na DM1. A ME foi graduada na EMG de acordo com escala específica para esta finalidade. Cinco velocidades de condução sensitivas e cinco motoras e o reflexo H foram estudados em cada paciente. O DNA leucocitário foi analisado em todos os indivíduos pela técnica do PCR longo. Quarenta e cinco sujeitos tiveram o diagnóstico de DM1 ao final da avaliação. Nos dois restantes, o exame clínico, a EMG e a análise do DNA foram normais, porém em um deles foi observado leve aumento da CK. Miopatia miotônica foi diagnosticada na EMG em 44 sujeitos. A EMG deve ser considerada um bom instrumento diagnóstico na DM1, sendo especialmente útil nos indivíduos assintomáticos ou com mínimo acometimento, pertencentes a famílias de portadores da doença. A eficiência diagnóstica da EMG para definição de miopatia miotônica foi igual a 97,7% no grupo estudado. ME foi mais freqüente e intensa nos músculos da mão (presente em 85 a 91% dos pacientes) e no tibial anterior (em 81%). A seleção e número dos músculos examinados são fundamentais para o diagnóstico inequívoco de DM1 e deve incluir músculos proximais e distais dos membros superiores e inferiores e face. Os indivíduos com mínimo acometimento ou assintomáticos, pertencentes a famílias de portadores de DM1, devem ser submetidos a EMG, dosagem de enzimas musculares e exame genético antes de ser afastado este diagnóstico. Não encontramos correlação significativa entre os graus de ME e o número de repetições CTG. Não verificamos também correlação significativa entre o número de repetições CTG e o grau de miopatia clínica. Não houve correlação positiva entre herança materna ou paterna e o tamanho da expansão e não houve correlação entre o grau de miopatia e o tipo de herança. Estas observações devem ser consideradas no aconselhamento genético, não sendo possível predizer o grau de miopatia baseado na análise do DNA. Os graus de ME correlacionaram-se significantemente com a gravidade da miopatia clínica, expressa por escala de disfunção muscular. Não houve significância estatística para o efeito da medicação sobre o grau de ME após o ajuste para as covariáveis idade e grau de miopatia. As medidas de posição e dispersão encontradas no estudo das VCNs sensitivas e motoras e o reflexo H nas populações de DM1 e de seus familiares foram semelhantes às definidas na literatura. Foram mais freqüentes, entretanto, na população estudada, reflexo H anormal (em 53,1% sujeitos) e redução das amplitudes dos PAMCs nos nervos fibulares e/ou medianos (em 23,4% dos indivíduos). Estas observações podem ser secundárias à miopatia e não necessariamente à NP. Neuropatia periférica tem sido relatada como parte do quadro clínico da DM1, expressa sobretudo como PN, de predomínio axonal. No nosso estudo a ENG detectou NP com acometimento difuso em 12 indivíduos (23,5%); na maioria destes casos, observamos axonopatia sensitivo-motora, de grau leve a moderado. Quatro pacientes eram diabéticos, um tinha deficiência de ácido fólico. Nos demais nenhuma outra etiologia evidente de NP foi encontrada. O tipo e a intensidade de NP foi similar à encontrada na literatura. Considerando as limitações clínicas para estabelecer o diagnóstico de NP na DM1, a ENG é um método diagnóstico fundamental para definição de neuropatia nestes doentes
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Abstract: In Myotonic Dystrophy (DM1), a relationship between the CTG repeat expansion in chromosome 19 and the disease severity, in its multisystemic aspects, has been reported in several studies. However, the disease is heterogeneous, with clinical variability for a given age and triplet size. The...
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Abstract: In Myotonic Dystrophy (DM1), a relationship between the CTG repeat expansion in chromosome 19 and the disease severity, in its multisystemic aspects, has been reported in several studies. However, the disease is heterogeneous, with clinical variability for a given age and triplet size. The aims of this study were: to evaluate the efficacy of electromyography (EMG) in the diagnosis of DM1 and verify in which muscles electrical myotonia (ME) is more frequent; to verify whether ME correlated with the CTG repeats in leukocytes and with the degree of clinical myopathy; to correlate the CTG repeats with the degree clinical myopathy; to compare the triplet size and the degree of myopathy with parental inheritance; to access the conduction nerve studies parameters in this group and to verify the frequency and the characteristics of peripheral neuropathy in this disease. Fourty seven patients were examined, including those who had clinical diagnosis of DM and asymptomatic individuals or with minimal signs, belonging to DM1 families. We used a specific muscular disability rating scale, based on the clinical muscular involvement and concordant with the usual distal to proximal progression of the muscular involvement in DM1. ME was also scored. Sensory and motor conduction velocity (CV) were studied in five nerves. Leukocyte DNA analysis by PCR technique was done in all subjects. DM1 was diagnosed in fourty five cases by the end of our evaluation. In the other two cases, clinical examination, EMG and DNA analysis were normal, but in one of them, CK was slighthly raised. EMG found myotonic myopathy in 44 cases. EMG demonstrated to be a good tool for diagnosis in DM1, and is specially important in asymptomatic individuals and in those with minimal signs from DM1 families. The efficacy of EMG in the diagnosis was found to be 97,7% in the group of 45 patients that had DM1 diagnosed by the end of evaluation. ME was encountered more frequently in hand muscles (85 to 91%) and in tibialis anterior (81%). The selection and number of muscles examined are fundamental for unequivocal EMG diagnosis, as the sensitivity of diagnosis by EMG may vary according to these parameters and should include proximal and distal muscles of the limbs and facial muscles. The asymptomatic individuals and those with minimal signs from DM1 families should have EMG, creatine kinase blood level and molecular analysis for CTG repeat before the diagnosis is excluded. No significant correlation was found between EM scores and length of CTG expansions. No significant correlation was found between the degree of myopathy and lenght of CTG expansions. There was no significant correlation between maternal or paternal heritage and length of CTG expansions or the degree of myopathy. These observations are important for genetic counselling, since it is not possible to estimate the severity of DM1 myopathy based on DNA analysis. ME scores correlated significantly with the degree of clinical myopathy, expressed by a muscular disability scale. No significant difference was found in ME scores between patients taking or not antimyotonic drugs. The parameters observed on nerve conduction studies in this group were similar to that defined for normals in the literature. However, abnormal H reflex (in 53,1% of subjects) and reduction of PAMCs amplitudes in fibular and/or median nerves (in 23,4% of subjects) were more frequent. These observations may be due to the myopathy. Peripheral neuropathy have been reported as part of the clinical picture of DM1, more usually, as axonal polyneuropathy. Electroneurography (ENG) detected neuropathy in 12 cases (23,5%); most of them presented a mild to moderate sensory-motor axonal polyneuropathy. Four were diabetics and one had folic acid deficiency. In the others, no evident etiology was found. In our patients, the type and intensity of PN was similar to the encountered in the literature. ENG is essential to establish the diagnosis of peripheral neuropathy in DM1, due to the many difficulties of doing it exclusively on clinical basis
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Beatriz Helena Miranda Pfeilsticker
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