Le financement basé sur les résultats au Bénin et au Sénégal : Un levier pérenne de changement de pratiques des agents de santé ?

Le financement basé sur les résultats (ou FBR) est depuis près de vingt ans largement implanté dans les pays à revenu faible et intermédiaire avec l’objectif de motiver les personnels de santé à augmenter la quantité et améliorer la qualité des soins prodigués. Néanmoins, l’approche de FBR souffre toujours d’un manque de données probantes (et cohérentes) quant à ses effets, et d’une insuffisante compréhension des facteurs motivationnels qui en expliquent la présence ou l’absence. Cette recherche doctorale entend contribuer à combler ce manquement. Elle vise à explorer le potentiel de changement de pratiques des agents de santé impliqués dans le FBR au Bénin et au Sénégal, et à mettre au jour les multiples facteurs explicatifs sous-jacents à l’œuvre dans la réalisation de ces changements. L’originalité de notre recherche est multiple. Elle combine deux pays d’étude, analyse plusieurs programmes de FBR, avec un accent original sur la question de la pérennité des effets du FBR au Bénin. Elle se base également sur l’articulation de méthodes de recherche qualitative (recherches documentaires, observations participantes, entretiens semi-directifs) et quantitative (analyses statistiques). Elle mobilise, enfin, un cadre d’analyse original et dynamique – le I-Change model.
Il ressort de notre étude de terrain que le FBR permet, selon les agents de santé interrogés, de changer certaines de leurs pratiques, même si les modifications décrites ne sont pas systématiques. En ce qui concerne le Sénégal, ces changements ne s’accompagnent pas d’une amélioration systématique des indicateurs de santé, même lorsque le FBR est combiné à un appui à la demande au travers d’un mécanisme de transfert monétaire conditionnel. Notre étude démontre que le potentiel du FBR à influer sur les pratiques des agents de santé ne s’explique pas uniquement par l’incitant financier, qui constitue pourtant un élément central dans la stratégie de diffusion des approches de financement de type results-based. En effet, de nombreux leviers de changement de pratiques des agents de santé – matériels comme immatériels – ont été identifiés, alors que d’autres n’ont pas été activés, ou du moins pas toujours entièrement. La seconde enquête de terrain au Bénin, respectivement 9 et 12 mois après l’arrêt des programmes FBR, a montré une tendance générale au « relâchement » progressif du « sérieux », de la « rigueur » professionnelle, de même qu’une désactivation de certains leviers de changement de pratiques du FBR. Les programmes de FBR béninois n’ont pas eu d’effets pérennes. Par ailleurs, nos études de terrain ont montré que le contexte d’implantation des programmes FBR joue un rôle crucial – pouvant être facilitateur ou entravant – dans l’atteinte et le maintien de ses résultats.
Ensemble, ces constats remettent en cause l’idée que le FBR peut constituer une approche efficace pour répondre aux dysfonctionnements des systèmes de santé. Ils appellent plutôt une mise en œuvre coordonnée des programmes de FBR avec les différentes réformes engagées ou à engager au sein des systèmes de santé nationaux (portant notamment sur la rémunération des ressources humaines pour la santé et le financement du plateau technique). Une mise en œuvre qui devrait s’inscrire dans une réflexion de fond sur les défis relatifs tant à l’offre et qu’à la demande de soins.