A decisão de investimento em hospitais privados do Brasil e Canadá sob a ótica da análise de desempenho

Abstract

A mudança de paradigma na gestão dos serviços de saúde produz uma constante pressão social, política e económica, para a prestação de serviços de qualidade e eficientes, ao custo mais reduzido. Tal fato, representa um desafio para os gestores das organizações, tanto públicas como privadas. As decisões de investimento envolvem todo o processo de identificação, avaliação e seleção das alternativas de aplicações de recursos. Neste contexto de mudança, o gestor hospitalar é uns dos principais atores, por assumir compromissos com a organização, com o utente e com os demais profissionais. Nos hospitais privados a manutenção do equilíbrio económico-financeiro da instituição torna-se maior conforme a sustentabilidade financeira dependa da relação entre os gastos e os valores recebidos pelo hospital. Diferentes sistemas nacionais de saúde podem afetar na forma como as necessidades de investimento são detetadas, como as análises de desempenho são realizadas, bem como podem influenciar nas possíveis fontes de financiamento destes investimentos. O propósito deste estudo é o de verificar se, na tomada de decisão de investimento, os gestores dos hospitais privados brasileiros e canadenses decidem por projeto de investimento sob a ótica da análise de desempenho, como suporte à decisão. Quanto a gestão dos recursos, o Brasil possui descentralização incompleta, centrados no âmbito federal, com participação das esferas estaduais e municipais e com coexistência de serviços de saúde públicos e privados. O Canadá, por sua vez, foi o país escolhido para comparação com o Brasil devido ao fato de possuir uma gestão dos recursos de saúde completamente descentralizada, tendo as províncias e territórios a responsabilidade da sua gestão. Para alcançar este macro objetivo, três fases distintas foram delineadas. A primeira fase, qualitativa, uma revisão sistemática da literatura (RSL), que propiciou o levantamento dos temas relevantes da investigação, por meio do uso da meta-análise Prisma, do software VOSviewer culminando com a proposta de um modelo conceitual, com o uso do Grounded Theory. Para tal, foram utilizadas as bases de dados Scopus e ISI Web of Science, com busca pelos artigos em novembro de 2019. A segunda fase, também qualitativa, deu-se com estudos de caso envolvendo o Brasil e Canadá. Foram realizadas entrevistas, em abril de 2020, com gestores administrativos ou financeiros de dois hospitais privados. Por intermédio do software NVivo 11, as variáveis despontadas foram analisadas e estruturadas de forma a destacar os temas emergidos das entrevistas. Estes temas, serviram de referência para a construção de um questionário, utilizado na fase três deste estudo. Desta forma, a fase empírica, envolvendo também os hospitais privados brasileiros e canadenses, foi norteada pelos critérios de elegibilidade como dimensão e complexidade dos hospitais. A coleta de dados foi realizada durante todo o mês de novembro de 2020. Utilizado o software SPSS Statistic para as análises de 111 respondentes (taxa de resposta 20,16% e 21,87% do Brasil e Canadá, respetivamente). A partir de diferentes níveis do meio envolvente, o meio ambiente meso (formado pelas instituições hospitalares) foi destacado na RSL. A rede de coocorrência de palavras-chave, com uso do VOSviewer, apontou para quatro principais linhas de pesquisa que vêm sendo conduzidas, referente a governação em saúde: (i) qualidade dos cuidados em Saúde, (ii) responsabilidade social corporativa em Saúde, (iii) gestão de riscos em Saúde e, (iv) governação global na Saúde. Neste contexto, o modelo conceitual que emergiu da RSL, a partir da aplicação Grounded Theory, ressalta a importância de se observar o meio envolvente onde os principais aspectos da governação corporativa em Saúde se inserem. Na sequência, o estudo de casos, fase dois, aponta para as perceções dos diretores sobre os conceitos de governação quando se fala da inter-relação entre as partes clínica e administrativa da gestão hospitalar, que se complementam, cada uma com enfoques distintos, como o atendimento de qualidade ao utente (clínica) e a gestão adequada dos processos administrativos e das relações entre as partes interessadas. Quanto a financiamentos e investimentos nas organizações, são observadas as semelhanças e diferenças, tanto nas escolhas de financiamento como nas análises de desempenho realizadas como suporte a decisão de investimento. A fase qualitativa, com entrevistas aos gestores, culmina com a proposta de um modelo para integrar o envolvimento e as competências dos gestores hospitalares em instituições privadas no Brasil e no Canadá, para identificar os fatores específicos que influenciam a tomada de decisão sobre o investimento. A fase três, empírica, completa o estudo caracterizando as instituições hospitalares. No Brasil, em sua maioria, como hospital geral, de média dimensão, com internamento integral de longa permanência e mista, alta complexidade, com corpo clínico aberto, constituição de sociedade por quotas. O Canadá difere do Brasil quanto a caracterização pelo fato da maioria dos hospitais serem de grande dimensão e média complexidade. Quanto ao perfil dos gestores brasileiros, estes estão na faixa etária entre 45 e 59 anos, são médicos em sua maioria e atuam como administradores, enquanto os gestores canadenses enquadram-se na faixa etária acima dos 60 anos, graduados em Gestão, com a função de administradores. Nos dois países, a principal fonte de capital é o capital próprio quando se trata de investimento. O business intelligence, balanced scorecard e indicadores de desempenho clínico são as análises de desempenho mais utilizadas antes da decisão de investimento. Uma questão importante, diz respeito, na opinião dos respondentes, qual deve ser a formação do gestor hospitalar, se a mesma deve ter origem na medicina. Neste aspecto, 61,7% e 74,8% dos respondentes do Brasil e Canadá, respetivamente, defendem que o gestor, não necessariamente, deva ser médico. Apontam para um cenário ideal, onde a formação de uma equipe multidisciplinar, pode trazer inúmeros benefícios para a gestão, tanto clínica como administrativa, ao apropriar de maneira mais adequada as alocações de recursos. Neste contexto, após a identificação das necessidades de investimentos, a análise de desempenho assume o papel central ao disponibilizar recursos através de diferentes métodos de avaliação, tais como cobertura, comparabilidade, mensurabilidade e compatibilidade dos processos. No setor privado, a capacidade de investimento dos hospitais e busca por retornos financeiros acaba por se tornar um fator importante enquanto item de receita. No Brasil, uma das fontes de lucro dos hospitais é a comercialização de materiais e medicamentos, junto a operadoras de planos de saúde e seguradoras ou diretamente aos utentes. Tal modelo está esgotado e os hospitais precisarão ter capacidade de cobrar pela assistência prestada, seguindo (por exemplo) o modelo canadense, com os grupos de diagnósticos homogêneos (GDHs) que agrupa os casos homogêneos pautados nos diagnósticos primários e secundários. Dever-se-ia buscar alguma complementaridade, como a chamada contratualização entre parceiros. O modelo vigente faz com que, pelas carências de visão, pelo imediatismo da gestão, pela falta de conhecimento dos custos, a cadeia de valor do setor tenha um comportamento autofágico, com baixa tendência a construir movimentos sinérgicos. Os resultados da investigação demonstram que a tomada de decisão de investimento hospitalar é fortemente afetada pelas características do sistema de saúde de um país, em particular a cobertura de seguro saúde, método de financiamento, método de reembolso para hospitais e propriedade do hospital. Embora a literatura apresente referências atuais sobre governação e aspectos regulatórios em saúde, uma limitação identificada refere-se ao período analisado (5 anos), pois este pode ser estendido, permitindo assim uma maior abrangência na determinação de clusters e dos determinantes que influenciam as regulamentações sanitárias, tanto nos níveis macro (governamental), meso (instituições) e micro (unidades de atenção ao utente). As entrevistas, fase dois deste estudo, foram realizadas em dois importantes hospitais do Brasil e Canadá e na interpretação dos achados reconhecemos essa limitação em termos quantitativos, não podendo generalizar os resultados aqui obtidos. Contudo, uma maior abrangência foi obtida com a realização do estudo empírico. Embora o estudo empírico tenha tido o horizonte de tempo transversal, espera-se que tais análises, pautadas nos hospitais privados brasileiros e canadenses sirvam de inspiração para novas investigações que incluam estudos longitudinais, envolvendo, inclusive, amostras de outros países com sistemas nacionais de saúde díspares e que sejam realizadas também a comparação de decisão de investimento entre hospitais públicos e privados. Importante contribuição para a literatura advém da estrutura e interações nas diferentes esferas, níveis do ambiente de saúde e seu impacto na assistência ao utente. No plano político, inclui a perspectiva da influência das políticas públicas nos resultados, em última instância, no internamento e atendimento ao utente. Este estudo é um dos poucos que comparou a importância das competências dos gestores para a tomada de decisão de investimento em hospitais privados no Brasil e Canadá. Ao contribuir com um modelo de envolvimento de gestores, específico para hospitais, várias equipes intra-hospitalares podem trabalhar para implementar novas intervenções para um maior envolvimento de funcionários, média gerência e diretores na gestão institucional e, desta forma, melhorar o desempenho das organizações, delineando a importância das competências dos gestores de hospitais privados.

The changing paradigm in health service management produces constant social, political and economic pressure to provide efficient, quality services at the lowest cost. This is a challenge for the managers of both public and private organisations. Investment decisions involve the whole process of identifying, assessing and selecting alternatives for resource applications. In this context of change, the hospital manager is one of the main actors, having commitments to the organisation, users and other professionals. In private hospitals, there is a greater need to maintain the institution’s economic-financial balance as financial sustainability depends on the relation between the hospital’s expenditure and its income. Different national health systems can affect the way investment needs are detected, how performance analyses are carried out, and can have an influence on the possible sources of finance for these investments. The aim of this study is to determine whether, in investment decision-making, the managers of private hospitals in Brazil and Canada decide on investment projects from the performance analysis perspective, to support decisions. Regarding resource management, Brazil has incomplete decentralization, centred at the federal level, with the participation of state and municipal entities and the existence of public and private health services. Canada was the country chosen to make a comparison with Brazil, due to having completely decentralized management of health resources, with provinces and territories being responsible for this. To achieve this macro-objective, three distinct phases were defined. The first, qualitative, phase consisted of a systematic literature review (SLR), which surveyed the relevant research topics, through use of the Prisma meta-analysis and VOSviewer software, culminating in a proposal of a conceptual model, using Grounded Theory. To do so, the Scopus and ISI Web of Science databases were used, searching for articles in November 2019. The second phase, also qualitative, involved case studies in Brazil and Canada. In April 2020, interviews were held with the administrative or financial managers of two private hospitals. Using NVivo 11 software, the variables emerging were analysed and structured in order to highlight the topics arising from the interviews. These topics served as references to build a questionnaire, used in the third phase of the study. Therefore, the empirical stage, also involving Brazilian and Canadian private hospitals, was guided by eligibility criteria such as size and hospital complexity. Data were collected during the whole of November 2020. SPSS Statistic software was used for analysis of the 111 respondents (response rate of 20,16% and 21,87% in Brazil and Canada, respectively). Of the different environmental levels, the meso-environment (formed by hospital institutions) was highlighted in the SLR. The key-word co-occurrence network and use of VOSviewer indicated four main lines of research being followed regarding governance in health: (i) quality of healthcare, (ii) corporate social responsibility in health, (iii) risk management in health, and (iv) global governance in health. In this context, the conceptual model emerging from the SLR, from application of Grounded Theory, underlines the importance of observing the environment where the main aspects of corporate governance in health are located. Subsequently, the second phase, of case studies, indicates directors’ perceptions of the concepts of governance when speaking about the inter-relation between the clinical and administrative aspects of hospital management. These are complementary, each one with different focuses, such as quality service for patient (clinical) and appropriate management of administrative processes and stakeholder relations. As for financing and investment in organisations, similarities and differences are observed, both in financing choices and in the performance, analyses made to support decision-making. The qualitative phase, with interviews with managers, culminates in a proposed model to integrate the involvement and competences of hospital managers in private institutions in Brazil and Canada, to identify the specific factors influencing investment decision-making. The third phase, which is empirical, completes the study by characterising hospital institutions. In Brazil, most hospitals are general, medium-sized, equipped for long and mixed stays, highly complex, with an open clinical body, and are private limited companies. Canada differs from Brazil in that most hospitals are large and of medium complexity. As for the profile of Brazilian managers, these are aged between 45 and 59, are mostly doctors and act as administrators, while Canadian managers tend to be over 60 and are Management graduates holding the post of administrator. In both countries, the main source of capital is equity when dealing with investment. Business intelligence, balanced scorecard and clinical performance indicators are the performance analyses most commonly used before investment decisions. An important question regards what the hospital manager’s training should be, in respondents’ opinion, whether this should originate in medicine. Here, 61,7% and 74,8% of respondents in Brazil and Canada, respectively, believe the manager should not necessarily be a doctor. They indicate an ideal scenario, where the formation of a multidisciplinary team could bring numerous benefits for management, both in clinical and administrative terms, by resolving the most suitable allocation of resources. In this context, after identifying investment needs, performance analysis has a central role by providing resources through different methods of evaluation, such as coverage, comparability, measurability and compatibility of processes. In the private sector, hospitals’ investment capacity and the search for financial return becomes an important factor. In Brazil, one of hospitals’ sources of profit is the sale of material and medicine to health plan operators or insurance companies or directly to patients. This model is exhausted and hospitals will need to be able to charge for the service provided, following (for example) the Canadian model with Diagnosis-Related Groups (DRGs) which group homogeneous cases classed in primary and secondary diagnostics. Some complementarity should be sought, such as so-called contracting partners. The current model means that, due to a lack of vision, the immediate nature of management and the lack of knowledge about costs, the sector’s value chain presents autophagy, with little tendency to build synergistic movements. The results of the research demonstrate that investment decision-making in hospitals is strongly affected by the characteristics of a country’s health system, in particular health insurance coverage, financing method, method of refunding hospitals and hospital ownership. Although the literature contains current references to governance and regulatory aspects in health, a limitation identified concerns the period analysed (5 years), as this can be extended, to allow greater coverage in determining clusters and the factors that influence sanitary regulations, at the macro (governmental), meso (institutions) and micro (patient care units) levels. The interviews in the second stage of this study were held in two important hospitals in Brazil and Canada and in interpreting the findings we recognise that limitation in quantitative terms, preventing generalization of the results obtained. However, greater coverage was achieved by carrying out the empirical study. Although the empirical study was transversal in the period analysed, it is hoped that these analyses, in private hospitals in Brazil and Canada, serve to inspire new research including longitudinal studies, even involving samples from other countries with different national health systems, also comparing investment decision-making in public and private hospitals. An important contribution to the literature lies in the structure and interactions in the different spheres, levels of the health environment and their impact on patient care. At the political level, it includes the perspective of the influence of public policies on the results, ultimately, hospital stays and patient care. This study is one of the few to compare the importance of managers’ competences in investment decision-making in private hospitals in Brazil and Canada. By contributing a model of manager involvement, specific to hospitals, various intra-hospital teams can work on implementing new interventions for greater involvement of employees, middle-management and directors in institutional management, and in this way improve organisations’ performance, delineating the importance of private hospital managers’ competences.