Κλινική σημασία του αποικισμού του εντέρου με στελέχη Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρβαπενεμάσες σε ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας

Abstract

Purpose. To highlight the clinical significance of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) rectal colonization by examining the risk factors for CRKP rectal colonization and subsequent bloodstream infection (BSI) in critically ill patients. Methodology. Prospective study of CRKP rectal colonization in an intensive care unit (ICU) during a 39-month period. CRKP strains isolated from both the blood cultures and corresponding rectal specimens (n=96) of patients were screened by PCR for the presence of antibiotic resistance-associated genes. Molecular analyses were conducted to investigate the clonal relatedness of CRKP strains from the rectal and blood specimens. Results. Among the 498 patients, 226 were rectally colonized by CRKP, 48 of whom developed a CRKP BSI. The median time from hospital admission to the detection of CRKP rectal colonization was 8 days, while the median time from colonization to BSI was 4 days. The duration of ICU stay, patient/nurse ratio and prior use of antianaerobic antimicrobials were associated with CRKP rectal colonization. No specific factor was associated with BSIs in the colonized patients. The blaKPC-2 gene was detected in all 96 strains, which were all classified as sequence type ST-258. Representative pairs (n=48) of CRKP strains colonizing and infecting the same patient shared the same pulsotype. Conclusion. Our results indicate that hospitalized patients become infected with their colonizing strains, supporting the strong association between colonization and BSI. Limiting antianaerobic antimicrobial administration, reducing the duration of ICU stay and maintaining a low patient/nurse ratio are possible strategies to restrict rectal CRKP colonization in ICUs.

Σκοπός: Η ανάδειξη της κλινικής σημασίας αποικισμού του ορθού με στελέχη Klebsiella pneumoniae ανθεκτικών στις καρβαπενέμες (CRKP), με την εφαρμογή μοριακών μεθόδων στα στελέχη CRKP που απομονώθηκαν από το ορθό και το αίμα ασθενών της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας.Υλικό – μέθοδοι: Πρόκειται για προοπτική μελέτη η οποία διεξήχθη στο Γ.Ν.Θ. «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» κατά την διάρκεια μιας τριετίας (2011-2014). Το υλικό αποτέλεσαν 498 ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύτηκαν το συγκεκριμένο διάστημα στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Διενεργήθηκε μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση πιθανών παραγόντων κινδύνου αποικισμού και επακόλουθης σηψαιμίας με CRKP στελέχη. Η συλλογή των επιχρισμάτων ορθού γίνονταν την ημέρα εισαγωγής και στη συνέχεια δύο φορές την εβδομάδα μέχρι την έξοδό του ασθενούς απ΄ την Μ.Ε.Θ (Θάνατος ή μεταφορά σε άλλη κλινική). Καλλιέργειες αίματος λαμβάνονταν από τους ασθενείς με κλινική υποψία σηψαιμίας σε φιαλίδια BACTEC Plus Aerobic/F, Plus Anaerobic/F and Mycosis IC/F,τα οποία επωάζονταν στο αυτοματοποιημένο σύστημα BACTEC 9120 (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA). Στα δείγματα ορθού γίνονταν έλεγχος για την ύπαρξη CRKP, με επίστρωση των δειγμάτων σε χρωμοάγαρ (chromIDCARBAprototypemedium –bioMérieux). Η ταυτοποίηση κι ο έλεγχος ευαισθησίας στους αντιμικροβιακούς παράγοντες των στελεχών CRKP ορθού και αίματος έγινε με το αυτοματοποιημένο σύστημα VITEK 2 (bioMerieux, Marcy l'Etoile, France). Σε όλα τα υποτιθέμενα απομονωμένα στελέχη CRKP, οι καρβαπενεμάσες ανιχνεύθηκαν με φαινοτυπικά τεστ (φαινυλοβορονικό οξύ και EDTA) και επιβεβαιώθηκαν με μοριακές τεχνικές PCR για γονίδια KPC, IMP και VIM, NDM και ΟΧΑ-48. Η γενετική συγγένεια στελεχών ορθού και αίματος ελέγχθηκε με ηλεκτροφόρηση παλλόμενου ηλεκτρικού πεδίου (PFGE-pulse-field gel electrophoresis) και MLST(multilocussequencetyping). Αποτελέσματα: Από το σύνολο των ασθενών, 226 αποικίστηκαν στο ορθό με στελέχη CRKP,48 από τους οποίους ανέπτυξαν σηψαιμία από αντίστοιχα στελέχη. Η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ, η αναλογία ασθενών/νοσηλευτή και η προηγούμενη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων με αντιαναερόβια δράση, συσχετίστηκαν με τον αποικισμό οθού.Κανένας συγκεκριμένος παράγοντας δεν συσχετίστηκε με την επακόλουθη εμφάνιση σηψαιμίας.Το γονίδιο blaKPC-2 ανιχνεύθηκε σε όλα τα εξεταζόμενα στελέχη (48 ορθού και 48 αίματος) και όλα ανήκαν στον κλώνο ST-258. Με βάση τα αποτελέσματα της ηλεκτροφόρησης, τα στελέχη του αίματος ήταν γενετικά όμοια με τα αντίστοιχα του ορθού για κάθε ασθενή. Συμπεράσματα: Η μελέτη υποστηρίζει την ισχυρή συσχέτιση μεταξύ αποικισμού και σηψαιμίας, δεδομένου ότι 48 ασθενείς εμφάνισαν λοίμωξη με τα ίδια στελέχη CRKP που είχαν αποικιστεί. Ο περιορισμός της χορήγησης αντιμικροβιακών παραγόντων με αντιαναερόβια δράση, η μείωση της διάρκειας παραμονής στην ΜΕΘ και η διατήρηση ενός χαμηλού λόγου ασθενών/νοσηλευτή, είναι πιθανές στρατηγικές για τον περιορισμό του αποικισμού του ορθού με CRKP στελέχη και την μείωση της διασποράς των στελεχών αυτών.