Contracetivos orais combinados : um olhar sobre a segurança

Abstract

Desde a autorização e introdução dos contracetivos orais combinados (COC) no mercado têm sido descritos vários benefícios para a saúde da mulher, mas também uma série de problemas de tolerância e segurança atribuídos ao seu uso. As objeções morais e sociais que recaíram sobre o controle da natalidade, em 1960, desapareceram e os contracetivos orais (CO) são hoje em dia um dos métodos anticoncecionais mais utilizados. Alguns dos benefícios não contracetivos inerentes ao uso de CO incluem a redução de sintomas relacionados com a menstruação, diminuição de gravidezes ectópicas, controlo do acne e do hirsutismo, controlo da perda óssea, diminuição do risco de fratura da anca em mulheres pós-menopáusicas, proteção contra a doença inflamatória pélvica, etc. Embora altamente eficazes, as formulações dos primeiros COC foram associadas a efeitos adversos significativos incluindo um risco cardiovascular inaceitável. Desde então, nas últimas décadas tem-se assistido a avanços significativos na evolução dos mesmos. Foram efetuadas várias melhorias na tolerância e segurança do medicamento, sem comprometer a eficácia contracetiva, principalmente através de reduções na dosagem hormonal e do desenvolvimento e síntese de novos progestagéneos. As alterações metabólicas induzidas pelos derivados esteroides utilizados na formulação dos COC, tais como alterações no perfil lipídico, alterações da resposta insulínica à glicose e alterações dos fatores de coagulação, têm sido considerados como potenciais marcadores de risco cardiovascular e venoso. Inúmeros estudos têm sido bastante coerentes ao associarem o uso de COC contendo doses reduzidas de estrogénio, a um elevado risco tromboembólico. Este risco é substancialmente maior nas mulheres com alterações genéticas nos fatores de coagulação. A intensidade do risco em utilizadoras de COC com outros fatores de risco pré-existentes para trombose venosa, tende a ser menos pronunciado e mais inconsistente. O risco de qualquer doença cardiovascular é baixo em utilizadoras de COC. As mulheres podem ainda minimizar o risco cardiovascular ao não fumarem e ao controlarem a sua pressão arterial antes de iniciarem um COC (a fim de evitar o seu uso, caso apresentem elevada pressão arterial). Na maioria dos casos, os benefícios não contracetivos dos COC superam os potenciais riscos cardiovasculares. No entanto, o tabagismo, a hipertensão, a obesidade e a diabetes são fatores de risco que devem ser tidos em consideração quando é prescrito um COC. O risco neoplásico associado ao uso de COC tem sido extensivamente estudado e os dados obtidos demostram haver redução do risco de cancro do endométrio e do ovário, uma potencial redução da neoplasia colorectal, um aumento do risco de neoplasia da mama, do colo do útero, e da neoplasia hepática. A constatação dos efeitos acima descritos tem conduzido a um esforço científico no sentido de alterar a composição dos COC, objetivando o minimizar destes efeitos e, portanto, diminuir ao máximo os riscos associados ao uso de COC. Uma das alterações propostas mais recentemente é a inclusão de estrogénios naturais, tais como o valerato de estradiol e o 17β-estradiol, nas formulações com progestinas seletivas capazes de manter um controlo eficaz do ciclo ovulatório. Outra preocupação relativa à segurança do medicamento concerne às interações medicamentosas entre os COC e outros fármacos administrados concomitantemente, que podem originar mudanças na biodisponibilidade do fármaco, bem como no seu metabolismo e excreção. Vários autores relataram interações medicamentosas entre CO e antiepiléticos, relacionados com uma diminuição da eficácia anticoncecional. Por outro lado, verificou-se também interação entre o antibiótico rifampicina e o antifúngico griseofulvina, com os COC, ambos induzindo uma redução da eficácia anticoncecional. De uma forma geral, é importante por um lado a contínua investigação de novas formulações de COC que possam oferecer no futuro, maior garantia de um método anticoncecional eficaz, seguro e bem tolerado; e por outro uma prescrição consciente e individualizada do método e formulação do contracetivo, analisando sempre os fatores de risco pré-existentes na mulher em causa, bem como as possíveis terapêuticas em decurso.

Since the introduction of combined oral contraceptives (COC) on the market there have been described several benefits to women's health, but also a lot of tolerance and safety concerns attributed to its use. The moral and social objections fell on birth control in 1960, disappeared and CO are nowadays one of the most used methods of contraception. Some of the no contraceptive benefits in the use of oral contraceptives (CO) include reduction of symptoms related to menstruation, decreased ectopic pregnancies, control acne and hirsutism, control of bone loss, decreased risk of hip fracture in postmenopausal women, a possible protection against pelvic inflammatory disease etc. Although highly effective, early COC formulations were associated with significant adverse effects including an unacceptable cardiovascular risk. Since that, almost every decade we have witnessed a breakthrough in oral contraception. Several improvements have been made in the tolerance and safety of the drug without compromising the contraceptive effectiveness, primarily through reductions in hormone dosage and the development and synthesis of new progestogens. The metabolic changes induced by steroid derivatives used in the formulation of the COC, such as lipoprotein changes, insulin response to glucose, and coagulation factors have been considered as potential markers of cardiovascular and venous risk. Numerous studies have found, with remarkable consistency, an elevated risk of venous thromboembolism among current users of low estrogen dose COC. This risk is substantially higher in women with genetic alterations in coagulation factors. The intensity of the risk COC users with other pre-existing factors for venous thrombosis risk tends to be less pronounced and more inconsistent. The risk of any cardiovascular disease is lower in COC users. Women can still minimize the cardiovascular risk by not smoking and controlling your blood pressure before starting a COC (in order to avoid its use if raised blood pressure is discovered). In most cases, the non-contraceptive benefits outweigh the potential COC cardiovascular risks. However, smoking, hypertension, obesity, and diabetes are risk factors that must be taken into account when prescribing COC. The neoplastic risk associated with COC use has been extensively studied and data shows a reduction in the risk of endometrial cancer and ovarian cancer, a potential reduction in colorectal cancer, an increased risk of cancer of the breast, cervix, and liver cancer. Observations of the above effects has led to a scientific effort to change the composition of the COC, in order to minimize these effects and hence potentially decrease the risks associated with COC use. One of the more recently proposed changes is the inclusion of natural estrogens, such as estradiol valerate and estradiol-17β, with selective progestins in new combinations that maintain an effective control of the ovulatory cycle. Another concern is the existing drug interactions between COC and other concomitantly administered drugs, which can cause changes in the bioavailability of the drug, as well as its metabolism and excretion. Several authors reported drug interactions between antiepileptic’s drugs with CO, related to a decrease in effectiveness contraception. On the other hand, there has also been reported an interaction between the antibiotic rifampicin and antifungal griseofulvin, with COC inducing the reduction of its effectiveness. In general, it is important firstly to continuous research of new formulations of COC that may offers in the future, greater assurance of a safe, effective and well tolerated contraceptive method; on the other hand a conscious and individualized prescription contraceptive method and formulation, always analyzing the factors of pre-existing risks in women concerned, and possible therapies in the course.