Avaliação da concordância e da fiabilidade das normas de orientação da FIGO, ACOG e NICE para a interpretação da cardiotocografia

Abstract

A tese de doutoramento “Avaliação da concordância e fiabilidade das normas de orientação da FIGO, ACOG e NICE para a interpretação da cardiotocografia” encontra-se repartida em quatro capítulos. No capítulo I é efectuada uma introdução à cardiotocografia (CTG), que inclui considerações gerais sobre a fisiologia cardiovascular fetal, a resposta do feto à hipóxia e a fisiopatologia dos parâmetros da frequência cardíaca fetal (FCF). É também incluída uma breve nota histórica da avaliação da FCF e efectuada uma abordagem dos princípios básicos subjacentes à aquisição de traçados cardiotocográficos, das limitações do registo da FCF, da forma como deve ser interpretado um traçado e quais as tecnologias adjuvantes da CTG actualmente disponíveis. O capítulo I termina com uma avaliação do impacto da CTG na prática obstétrica. No capítulo II é efectuada uma revisão dos factores humanos que podem ter um impacto significativo na interpretação da CTG, na decisão de intervenções obstétricas e, consequentemente, nos desfechos obstétricos. A literatura científica tem demonstrado que a interpretação da CTG está sujeita a elevada discordância interobservador, particularmente na avaliação da variabilidade, das desacelerações e na classificação global do traçado. Esta é uma limitação muito significativa da CTG, com um impacto profundo na acuidade e eficácia desta tecnologia; no entanto, os factores responsáveis pela grande variabilidade intra e interobservador encontram-se mal estabelecidos. A inexistência de normas de orientação universalmente aceites para a interpretação da CTG, à data de publicação do artigo em que se baseia este capítulo, é um ponto importante. Existem diversas normas para a interpretação da CTG, e as principais apresentam diferenças importantes, são complexas e vulneráveis à capacidade de memorização dos profissionais de saúde. O treino na interpretação da CTG aumenta o conhecimento, a concordância dos observadores e melhora a qualidade dos cuidados de saúde. A análise computorizada da CTG está actualmente disponível, mas mantém-se dependente dos profissionais para confirmar a interpretação e decidir a conduta obstétrica. O capítulo II enfatiza a importância do estabelecimento futuro de um consenso internacional para a utilização da CTG, incluindo conceitos simples e objectivos. No capítulo III é apresentado o estudo que compara a concordância, fiabilidade e acuidade diagnóstica da CTG utilizando três sistemas classificativos diferentes: o da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), o do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e o do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Um conjunto de 151 traçados cardiotocográficos foi avaliado por 27 clínicos, de três centros hospitalares diferentes, onde as normas de orientação da FIGO, ACOG e NICE eram habitualmente utilizadas. Os traçados foram adquiridos sequencialmente em grávidas em trabalho de parto, de feto único, com 37 ou mais semanas de gestação; reportavam aos últimos 60 min antes do parto e não eram acompanhados de outras informações clínicas. A cada clínico, e para cada traçado, foi pedida uma avaliação dos parâmetros da FCF e a classificação global do traçado. A concordância interobservador foi avaliada utilizando as proporções de concordância (PC) e a fiabilidade com a estatística kappa (k), com intervalos de confiança a 95% (IC 95%). Os traçados classificados como patológicos/categoria III foram comparados com os restantes na capacidade de preverem a acidémia do recém-nascido. Para este fim foi calculada a sensibilidade e especificidade, com os respectivos IC 95%. A distribuição da classificação global dos traçados em normal/ categoria I, suspeito/ categoria II e patológico/ categoria III foi diferente para cada um dos grupos: para o grupo da FIGO 9%, 52% e 39%, para o grupo da ACOG 13%, 81% e 6% e para o grupo da NICE 30%, 33% e 37%, respectivamente. O grupo da ACOG apresentou a taxa de concordância mais elevada na classificação global do traçado (PC 0,73 IC 95% 0,70-0,76), mas esta foi fora devida aos resultados referentes à categoria II, tendo as categorias I e III apresentado baixa concordância (PC 0,26 IC 95% 0,18-0,33 e PC 0,26 IC a 95% 0,18-0,34, respectivamente). No grupo da NICE registou-se melhor concordância nas categorias de traçados normal e patológico (PC 0,55 IC 95% 0,48-0,62 e PC 0,66 IC 95% 0,59-0,71) comparativamente à categoria de traçados suspeitos (PC 0,42 IC 95% 0,38-0,47). No grupo da FIGO a concordância foi similar nas três categorias (PC 0,54 – 0,63). A análise da fiabilidade revelou que os grupos da FIGO (k 0,37 IC 95% 0,31-0,43) e da NICE (k 0,33 IC 95% 0,28-0,39) apresentaram valores mais elevados comparativamente ao grupo da ACOG (k 0,15 IC 95% 0,10-0,21); contudo em todos os grupos a fiabilidade foi baixa a razoável. Os grupos da FIGO e da NICE mostraram maior sensibilidade dos traçados de categoria III na predição de acidémia neonatal (89% e 97%, respectivamente) relativamente à ACOG (32%), mas este último apresentou maior especificidade (95%). Em conclusão, com as normas da ACOG verificou-se elevada concordância na classificação de traçados na categoria II, baixa fiabilidade, baixa sensibilidade e elevada especificidade na predição de acidémia. Com as normas da FIGO e da NICE ocorreu uma maior fiabilidade na classificação dos traçados e a uma tendência para maior sensibilidade mas menor especificidade na predição de acidémia. No capítulo IV é apresentado o resumo das normas do consenso para a interpretação da CTG recentemente desenvolvidas pela FIGO, nas quais a autora participou e resumiu numa publicação. Na conclusão é apresentada uma discussão de alguns pontos considerados fundamentais no desenvolvimento de normas de orientação para a análise da CTG.