Embolie pulmonaire en Médecine d’urgence : de la suspicion clinique à la décision thérapeutique

L'embolie pulmonaire (EP) reste en 2014 un défi pour le clinicien. La pathologie étant potentiellement mortelle, et les signes et symptômes peu spécifiques, la première difficulté consiste à savoir chez qui suspecter une EP et donc chez qui initier une démarche diagnostique. Face à une suspicion d'EP, le clinicien initie une stratégie diagnostique reposant sur trois éléments principaux : l'évaluation de la probabilité clinique, les D-dimères et l'angioscanner thoracique. La première étape, l'évaluation de la probabilité clinique, est la clé de voûte de toute la démarche diagnostique et thérapeutique. Il n'y a pas d'élément formel pour préférer une méthode d'évaluation de probabilité clinique à une autre. Les D-dimères sont non fiables lorsque la probabilité clinique est forte. Un test D-dimère négatif permet d'exclure une EP lorsque la probabilité clinique est faible ou, pour certaines techniques de dosage, lorsqu'elle est faible ou intermédiaire. L'angioscanner est considéré comme l'examen de référence. Il a cependant des limites notables, le risque d'erreur étant majoré en cas de discordance entre l'interprétation du scanner et la probabilité clinique. Enfin, cette stratégie doit être adaptée dans des contextes particuliers (état de choc, femme enceinte, personne âgée, insuffisance rénale, etc.) et faire appel à d'autres investigations (échographie doppler veineux, échocardiographie, scintigraphie, etc.). Un protocole précisant la démarche diagnostique à suivre, voire un outil informatisé d'aide à la décision, améliore la qualité des décisions prises aux urgences lors d'une suspicion d'EP.