L'analyse discriminante et l'approche bayesienne améliorent la précision diagnostique de l'épreuve d'effort chez les patients suspects de maladie coronarienne

L’épreuve d’effort à titre diagnostique chez les femmes suspectes de maladie coronarienne est très décevante si elle est interprétée conventionnellement par le sous-dénivellement du segment ST à plus de 1 mm (0.1 mV) au palier maximal. Les taux élevés de réponses faussement positives et faussement négatives rapportés dans la littérature pour cette analyse ont été confirmés dans les groupes que nous avons considérés.
Avec l’approche multivariée réalisée par Deckers et al, les auteurs ont pu montrer le mérite d’une interprétation multivariées de l’épreuve d’effort chez les femmes et ce mérite a été confirmé dans notre échantillon d’étude. Leurs échantillons d’études avaient des tailles beaucoup plus faibles (73 femmes cathétérisées contre 135 dans notre groupe d’étude) et incluaient 71 % de patients sous bêta-bloquants, et leurs résultats n’ont pas été validés sur des échantillons indépendants. Lorsque des modèles sont développés dans de petits échantillons, ils sont souvent peu robustes. On peut comprendre la faiblesse de leurs tailles puisque peu de cardiologues attribuent une valeur diagnostique à l’épreuve d’effort interprétée conventionnellement chez la femme suspecte de maladie coronarienne.
Le caractère systématique de l’information des épreuves d’effort réalisées dans notre centre a permis d’obtenir des tailles beaucoup plus grandes d’échantillons, malgré des critères fermes d’exclusion, et la constitution de deux groupes indépendants et consécutifs dans le temps sans biais observé d’évolution, tels qu’un accroissement en sensibilité et une diminution en spécificité.
Notre étude à été réalisées dans le premier groupe de 135 femmes cathétérisées et testée dans le second groupe de 115 femmes cathétérisées et dans un autre groupe de 76 femmes saines supposées dans coronaropathie.
L’analyse multivariée logistique continue qui intègre la charge, la fréquence cardiaque et l’amplitude du segment ST en X a permis de capter une information significativement plus importante dans l’épreuve d’effort pour le diagnostic de la maladie coronarienne chez les femmes suspectes en passant de 2% de contenu en information avec l’analyse conventionnelle à 26% avec l’analyse mutlivariées logistique continue malgré que 40% des épreuves d’effort étaient sous-maximales au sens de la fréquence cardiaque attendue pour l’âge.
Les résultats obtenus dans el groupe d’étude ont été confirmés dans les groupes de test : le groupe de validation a permis de montrer la reproductibilité de l’analyse logistique continue et le groupe témoin a permis de montrer sa stabilité chez les patientes asymptomatiques. Ces résultats sont en cours de publication.
L’approche bayésienne du diagnostic qui utilisait les densités a priori proposées par Diamond et Forrester et les densités fournies par l’analyse logistique continue, a la meilleure précision diagnostique ; aux seuils de décision diagnostique de 10% et 90%, 56% des 326 patientes considérées dans toute l’étude étaient correctement diagnostiquées pour un taux de seulement 5% de mauvaise classification et pour un taux de 39% de patientes inclassées. Sept des 11à femmes coronariennes ont été mal classées ; cinq d’entre elles avaient une maladie d’un seul vaisseau (l’artère interventriculaire antérieure dans quatre cas et l’artère circonflexe dans un cas) et deux avaient une maladie de deux vaisseaux (l’artère interventriculaire antérieure et la coronaire droite dans les deux cas) ; dans un de ces deux derniers cas, la coronaire droite était thrombosée. Les huit patientes ayant une maladie du tronc commun ont été correctement classées et vingt-huit des trente-quatre femmes ayant une coronaropathie des trois vaisseaux ont aussi été correctement classées avec une probabilité a posteriori supérieure à 90%.
Parmi les 135 femmes du groupe d’étude, 104 avaient eu une scintigraphie myocardique au thallium201. La sensibilité de ce test diagnostique était de 26/45 = 58%, la spécificité était de 50/57 = 88%, la valeur prédictive positive était de 26/35 = 74% de la valeur prédictive négative était de 50/69 = 72%. Le contenu moyen en information diagnostique était de 0.118 ± 0.054 ou 16%, soit significativement inférieur à celui de l’analyse logistique continue de l’épreuve d’effort (26%) : les tests diagnostiques non invasifs actuels chez les femmes suspectes de maladie coronarienne restent modérément informatifs.
Avec une analyse logistique continue et une approche bayésienne, l’intérêt clinique des épreuves d’effort à titre diagnostique chez les femmes suspectes d e maladie coronarienne est évident dans notre centre. La transportabilité de cette étude n’é cependant pas encore été montrée et nous ne connaissons pas encore son efficacité diagnostique chez les femmes qui sont sous traitement aux bêta-bloquants pendant l’épreuve d’effort